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血钙“居高不下”的真相竟是……
作者丨先飞
病例简介
54岁女性患者，因乏力、纳差3月前来就诊。患者最初出现乏力、纳差和体重下降的症状为2019年3月，当时并未予以重视。2个月后就诊于当地医院，B超检查下发现了甲状腺右叶占位腺瘤，OGTT试验提示糖耐量受损，同时还有高血钙、低血磷的情况，因当地医院并未明确治疗，患者遂来湘雅二医院就诊。
转诊后医院复查发现：血钙 3.29 mmol/L ↑，磷 0.65 mmol/L ↓，肌酐正常；甲状旁腺激素（PTH）：35.76 pmol/L ↑，25OHD 35 nmol/L ↓（PTH参考值：1.6-6.9 pmol/L，1pmol = 9.52 pg/ml）。
患者于20余年前行左牙龈纤维瘤切除术，2015年行子宫肌瘤剔除术，双肾多发结石，无家族史。四测正常，血压：129/87 mmHg，甲状腺无肿大。
盘根错节——持续升高的血钙
会是假性高钙血症吗？经过医生的多次检查，发现患者血钙明确升高，因此可以确诊为高钙血症。在血钙升高的同时，患者的PTH也上升，因此可以判断其为PTH依赖性高钙血症。再继续排查，患者的肾功能一直没问题，因此三发性甲旁亢可以排除；其尿钙清除率 （6.25%） ＞0.02，无家族史，无锂盐使用史，可以排除家族性低尿钙性高钙血症和锂盐引起的高钙血症。最终，考虑患者为原发性甲旁亢引起的PTH依赖性高钙血症。
进行完定性诊断后，咱们再来进行定位诊断，常见检查有甲状旁腺彩超、CT/MR及核素显像。
甲状旁腺彩超：
左侧叶下极 甲状旁腺区，可见一大小约9mm×5mm等回声结节，边界清，形态规则。
右侧叶下极 甲状旁腺区，可见一大小约25mm×25mm以低回声为主的混合回声结节，边界清，形态规则。
双侧甲状旁腺区结节声像，考虑腺瘤可能。
CT甲状旁腺平扫加三维成像（见图1）：
右侧甲状腺下缘可见类圆形肿块，约21mm×25mm，CT值约38-52HU，边界清楚。考虑甲状旁腺瘤可能大。
左侧甲状腺可见多发小结节状低密度灶。
图1
甲状旁腺MIBI显像（见图2）：
甲状腺右叶中极放射性异常浓聚，延迟相右叶浓聚灶存在。
诊断提示：右侧甲状旁腺瘤可能。
图2
三个检查均提示甲状旁腺瘤可能，定性定位诊断都做完了，那该名患者有没有原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）的手术指征呢？咱们一起根据2014年的《原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南》来看看：
1、有症状的PHPT的患者 √ （患者有明显的纳差、乏力和体重下降） ；
2、无症状的PHPT的患者合并以下任一情况：
a.高钙血症，血钙高于正常上限0.25mmol/L √；
b.肾脏损害，肌酐清除率低于 60 mL/min （双肾结石，钙盐沉积） ；
c.任何部位骨密度值低于峰量 2.5 个标准差 （T 值＜-2.5） 和 /或出现脆性骨折 √（骨代谢：β-CTX、TP1NP ↑，-BMD：T值＜-2.5）；
d.年龄小于 50 岁；
e.患者不能接受常规随访。
3、无手术禁忌证，定位明确者 √。
不难看出，患者有明确的手术指征。故医生在将患者收治入院后予以补液利尿、降钙素、伊班磷酸钠降钙、护胃等对症治疗，血钙下降至正常。随后进行腔镜下手术发现：甲状腺右侧叶，2个肿块。
1、甲状腺右侧叶，下极明显肿大，大小约2.5cm×2.5cm，质中，表面凹凸不平，部分呈囊性变。
2、甲状腺右侧叶，下极后方可见一1cm*1cm大小肿块，质软，边界清晰，包膜完整。
3、甲状腺左侧叶，未见明显异常。
并在腔镜下行甲状腺右侧叶全切+右侧甲状旁腺腺瘤切除术+第六组淋巴结活检。
快速病理结果显示：神经内分泌肿瘤，倾向甲状旁腺腺瘤。送检第六组淋巴结未见转移。
表1
在手术的过程中，也进行了动态PTH的检测 （表1） ，发现术后PTH下降小于50%，且术后2天血钙再次上升为2.8 -3.1mmol/L。
术后PTH下降并不明显，且血钙再次上升，手术似乎并未解决患者的问题……
3个问题，真相逐渐浮现……
Q1
为什么术后血PTH无明显下降？
Q2
第二次手术后，高血钙的病因是？复发性 vs 持续性PHPT
Q3
如何进一步寻找责任病灶？
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责任编辑丨小林
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