中国心胸血管麻醉学会创新与推广分会医源性气道损伤防治专家共识工作小组
【摘要】医源性气道损伤（IAI）多引发患者非常直观的不良症状主诉，容易发展为医患纠纷，其发生与患者及医疗多种因素有关，目前国际上尚无统一的临床指南共识。中国心胸血管麻醉学会创新与推广分会IAI 防治专家共识工作小组采用改良德尔菲方法编写首部IAI 防治专家共识，涵盖IAI 的风险预警、治疗处置等各方面内容，凝练为21条推荐意见，为IAI 的防治提供指导性意见，并倡议临床麻醉医师积极开展大规模、多中心的临床研究，为今后IAI 的预警与干预提供更多更详实的证据。
【关键词】医源性气道损伤；预防；治疗处置；改良德尔菲方法；专家共识
中国心胸血管麻醉学会创新与推广分会医源性气道损伤防治专家共识工作小组名单
编写组组长：孙焱芫（深圳大学总医院）
执 笔 人:程宝莉（浙江大学医学院附属第一医院）、高学（首都医科大学附属北京友谊医院）、高友光（福建医科大学附属第一医院）、李立纲（深圳大学总医院）
专家委员会成员:(按照姓氏笔画排名)
马武华（广州中医药大学第一附属医院），田鸣（首都医科大学附属北京友谊医院），左明章（北京医院），刘学胜（安徽医科大学第一附属医院），李文献（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院），孙永兴（首都医科大学三博脑科医院），苏殿三（浙江大学医学院附属第一医院），张加强（河南省人民医院），张析哲（内蒙古赤峰市医院），阎文军（甘肃省人民医院），顾小萍（南京鼓楼医院），戚思华（哈尔滨医科大学附属第四医院），嵇富海（苏州大学附属第一医院），薛富善（福州大学附属省立医院）
DOI:10.3969/j.issn.2096-2681.2025.06.002
医源性气道损伤（iatrogenic airway injury，IAI）是指急救、麻醉、手术等医疗过程中导致的气道损伤，与患者因素和医疗因素（包括医疗环境、医护人员操作、药品或设备耗材等）均有关。美国一项麻醉相关医疗诉讼数据[1]分析发现，6.0%的麻醉相关诉讼为IAI，尽管多数IAI是自限性的，但在发生的IAI中仍然有5.0%病例造成永久性残疾，8.0%病例死亡，平均每例赔付26 250 美元。最常见的IAI是嘴唇裂伤或血肿（61.4%），其次是牙齿损伤（26.1%），舌、咽和喉的损伤也占一定比例，其中咽和喉的损伤可以表现为术后声嘶[2]。
IAI常引发患者明确的不良症状主诉，易发展为医患纠纷。因此，医疗机构将其作为重要的麻醉质量指标，进行监测和改进。2022年版《麻醉专业医疗质量控制指标》中一共有26项指标，其中气道损伤占2项，分别是术中牙齿损伤发生率（AQI-IDI-11）和全身麻醉气管插管拔管后声音嘶哑发生率（AQIIHE-23）[3]。然而，如何预防、治疗IAI，目前国际国内尚无统一的指南共识。因此，中国心胸血管麻醉学会创新与推广分会成立由5 名资深麻醉医师组成的共识工作小组，采用改良德尔菲方法在19名具备丰富气道管理经验的业内资深专家中进行3轮问卷和讨论[4]，形成共识并凝练为21条推荐意见，涵盖IAI的风险预警、治疗处置等各方面内容，为IAI的防治提供指导性意见。
1
IAI专家共识概述
麻醉相关IAI多与人工气道建立有关，根据损伤部位可分为上气道损伤和下气道损伤，现有文献报道显示，IAI好发于从牙齿至声门以及主支气管的上气道区域。本版共识主要聚焦于上气道损伤。
中国心胸血管麻醉学会创新与推广分会共识工作小组采用改良德尔菲方法，先后进行3轮问卷和讨论，制订本共识。每位专家针对问卷的每个推荐意见从包括1-强烈支持，2-支持，3-模棱两可，4-反对，5-强烈反对，选择1个选项。共识委员会收集分析问卷后，将推荐意见分为Ⅰ~Ⅴ级。Ⅰ级：至少50% 的回答是1；Ⅱ级：至少50% 的回答是2或1+2；Ⅲ级：至少50%的回答是3或任何其他选项均小于50%；Ⅳ级：至少50% 的回答是4 或4+5；Ⅴ级：至少50% 的回答是5。
医护人员可以根据推荐等级进行取舍，并鼓励对其中存疑的条目开展临床研究进行证实。
2
IAI的风险评估
手术麻醉中的多种因素都可能导致IAI，归纳起来主要包括患者因素、外科因素、麻醉因素（表1）。
2.1
患者因素
文献报道[1-2，5]， Mallampati分级≥Ⅲ级、肥胖、颈部活动度异常、张口度异常等为特征的困难气道是气道损伤的独立危险因素，以牙齿、咽、食管和气管的损伤为主。共识问卷中，19名专家均选择强烈支持（89.47%，17/19）或支持（10.53%，2/19）“患者存在困难气道是IAI 的危险因素”。
我国鼻咽癌高发，目前其首选的治疗方法仍然是局部放疗或放化疗结合。鼻咽癌放疗的范围覆盖整个上呼吸道，与气道相关早期并发症包括急性放射性黏膜炎、急性放射性涎腺损伤等，远期并发症包括放射性下颌骨坏死、颞下颌关节纤维化及放疗区域放射性皮炎导致的皮肤挛缩等，然而常规的困难气道评估方法常常无法分辨该类困难气道（敏感性54.8%，特异性63.9%）[6]。一项研究[7]报道，在150例鼻咽癌放疗病史患者气管插管时有9例患者出现了鼻咽部出血、吸入性肺炎以及不明原因气道梗阻等IAI相关并发症，这9例患者术前评估均未被评估为困难气道，因此，共识建议特别关注鼻咽癌放疗病史患者的IAI。
2015年以来“生理性困难气道”概念越来越受到关注，是指患者气管插管时伴有生理功能紊乱的风险，限制预给氧效果，难以维持气管插管过程中的氧合，目前指南推荐的生理困难气道评估工具包括MACOCHA评分和HEAVEN评分[8]，该概念是对传统困难气道的有效补充与拓展，然而缺少高质量等级的循证医学证据，本共识专家意见也不尽一致，有3名专家认为“模棱两可”，尚待多中心临床研究证实。
2.2
外科因素
手术或有创操作共用气道或影响气道管理区域，导致气管软化、上气道水肿以及误吸等IAI时见报道，本共识专家组指出这部分损伤不仅对麻醉气管插管和麻醉监护带来困难，其外科操作本身也存在风险，需要麻醉医师予以警觉和关注。有5名专家（26.31 %）没有选择强烈支持，主要是认为没有大规模多中心的临床数据支持，很难判定主观的差异是否有统计学意义。长时间人工气道增加IAI风险，有10名专家（52.63%）均未强烈支持该项推荐，主要是认为“长时间”定义为“大于6 h”，仅一项[9]研究发现，气管插管带管时间大于6 h患者声带麻痹的风险增加14倍，缺乏充分的循证医学证据。
2.3
麻醉因素
尽管缺乏大样本临床数据支持，本共识仍列出了麻醉医师的不规范不熟练操作、设备/耗材/ 药物的准备不足是IAI的危险因素，因为这是麻醉医师群体通过质量改进措施可以明显改善的部分。未结合患者情况充分准备，未依照指南和操作规范操作，是导致损伤的内在因素。这两条推荐得到所有专家的支持，也指出今后需组织全国多中心临床研究提供这类因素导致气道损伤的数据。
本共识从患者、手术、麻醉等多个方面总结了IAI的高危因素，然而目前数据和研究尚不足以建立成熟的风险分级系统。
3
IAI的预防和处理
预测和预防并发症是减少气道损伤的基础，应制定IAI预防策略，以消除可以避免的损伤[10-11]。由于不同的气道工具和方法所导致的IAI具有不同的特点，本共识主要根据气道工具和方法，针对性地提出预防和处理的推荐意见（表2）。
3.1
预防IAI的一般原则
麻醉医师需要加强气道工具的使用和困难气道处理流程的培训，特别是纤支镜及有创气道技术，能够规范评估气道、选择合适的气道管理工具与方法，建立或者是撤除人工气道时应动作熟练且轻柔平稳，避免暴力[12]。这部分的3条推荐意见均得到专家的强烈支持或支持。
3.2
预防IAI的详细推荐
3.2.1 面罩通气面罩通气时托下颌力量过大可致颞颌关节脱位或皮肤软组织损伤等并发症。应采用正确的面罩通气手法，动作轻柔，同时观察吸气峰压与潮气量。
3.2.2 辅助通气道应用口咽和鼻咽通气道时可因动作粗暴、麻醉深度不足导致咽部损伤与出血、鼻腔出血和喉痉挛等。共识推荐意识清醒者避免置入口咽通气道，使用鼻咽通气道需充分润滑并应用血管收缩药收缩鼻黏膜血管。
3.2.3 喉罩置入、拔出、调整喉罩位置时操作不当，动作暴力；喉罩型号不合适、对位不良、套囊充气不当；长时间使用或固定不当是喉罩导致气道损伤的常见原因，包括咽痛、吞咽困难、构音困难等咽喉部不适；口唇、牙齿、软腭和悬雍垂、扁桃体、咽后壁、会厌和食管损伤出血；杓状软骨脱位；血管、腺体导管和神经受压而引发的舌肿胀、发绀、感觉异常等[13]。共识推荐选择合适的喉罩型号，置入前充分润滑，操作轻柔，通气罩囊内压小于40 cmH2O，长时间使用喉罩需要间歇放气[14]。
3.2.4 直接喉镜及可视喉镜气管插管直接喉镜片多采用金属材质，对接触组织的压力较大，容易造成嘴唇、牙齿、舌体、咽喉黏膜和会厌的直接损伤。与直接喉镜相比，可视喉镜可改善声门显露和提升插管成功率，降低食管插管和咽痛发生率[15]。直接喉镜声门显露不佳时，建议使用可视喉镜等其他插管工具。成角可视喉镜气管插管存在视野盲区，搭配硬质管芯辅助插管时，操作者应同时关注口内及喉镜屏幕，避免软腭和扁桃体穿透伤。
3.2.5 经鼻气管插管鼻Little区黏膜下血管丰富，鼻腔操作易引发鼻出血。经鼻气管插管长时间留置容易压迫造成鼻翼皮肤和黏膜损伤[16]。已存在的鼻腔病变、过粗的导管以及不当的操作，均增加鼻腔损伤和出血概率，颅底骨折患者还有插管入颅风险。建议存在鼻腔病变或颅底骨折患者避免经鼻气管插管，经鼻插管前需充分润滑导管外壁并提前应用血管收缩药收缩鼻黏膜血管。
3.2.6 管芯类工具气管插管与标准硬质管芯相比，探条、光棒和可视管芯可减少气道损伤的发生率，应用时仍应注意防范气道损伤[17]。通过感受划过气管软骨环的规律震动和进入支气管的阻力感实施探条引导气管插管，有造成气管和支气管损伤风险。光棒插管为半盲探操作，因无法看见和避开咽喉部已有病变，操作不当可导致会厌、声带的损伤和杓状软骨脱位。可视管芯推送导管仍可能对气管膜部造成损伤。管芯类工具对操作者技术水平有一定要求，共识推荐在模型接受培训后进行临床操作。
3.2.7 可视软镜气管插管由于气管导管与可视软镜镜体之间有缝隙，推送气管导管时气管导管尖端容易撞击杓状软骨或一侧声带造成杓状软骨脱位或声带损伤[18]。纤支镜学习曲线较长，建议在模型和非困难气道训练后再应用于困难气道。
3.2.8 撤除人工气道气管拔管时，反复吸引分泌物可导致气道黏膜损伤，患者出现剧烈咳嗽、频繁吞咽、套囊未放气或放气不畅时拔除气管导管易导致声带损伤和杓状软骨脱位，若出现气管导管阻塞或拔管后气道梗阻，可能引发负压性肺水肿[19]。因此，撤除人工气道同样需要规范和轻柔操作。
3.2.9 有创气道环甲膜穿刺术、环甲膜切开术、经气管喷射通气术、逆行气管插管术和气管切开术等颈前有创气道技术本身具有侵入性，气道损伤和并发症发生率相对较高[20]，包括气道出血、气管食管瘘、气压伤、皮下或纵隔气肿、气胸、喉返神经损伤及声门下狭窄等，操作者需接受系统培训，包括模拟人与模拟器实操等循序渐进的专项训练。
3.2.10 特殊场景一些特殊的体位和外科场景会增加建立人工气道的IAI 风险。如坐位和俯卧位手术，颈部屈曲、牙齿状况不佳和牙垫的使用，可能增加牙齿损伤的风险；采用经颅运动诱发电位监测可引发广泛的肌肉收缩和运动，存在口唇、舌体和牙齿咬伤的风险[21]。激光气道手术，激光的高能量和富氧环境可能造成气道着火等等。建议密切关注。
3.3
常见气道损伤的处理
IAI重点在于预警和预防，发生损伤后应重视患者主诉，注意安抚患者情绪。轻症气道损伤，包括气道黏膜水肿、浅表破损等，通过保守治疗可自行康复，无需特殊处理。严重或持续的损伤，需要请耳鼻喉或口腔科医师会诊，进一步评估和治疗[11]。如单侧声带麻痹进行药物治疗，双侧声带麻痹合并严重呼吸困难者需行气管切开术；颞颌关节脱位者可采用手法复位；杓状软骨脱位需尽早行拨动复位或关节固定术。
4
结语
IAI的发生不仅与患者自身因素或手术特点相关，更常源于操作不规范或技术不熟练。本共识作为国内外首个针对IAI的临床共识，旨在引起麻醉医师重视，面对IAI高风险患者时，能够尽早采取预防性措施，及时发现并处理损伤；同时鼓励麻醉医师接受规范化训练，根据学习曲线进行循序渐进的培训，提高相关操作技能，尽量减少医源性损伤的发生。
由于目前关于IAI的相关临床研究较少且证据零散，本共识形成的大部分推荐意见主要基于专家组的临床实践经验，问卷调查过程也存在一定的局限性。因此，共识专家组倡议临床麻醉医师积极协作，开展大规模、多中心的前瞻性临床研究，为今后IAI的预警与干预提供更多更详实的循证医学证据。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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