“误”入歧途，“吸”取教训——认识误吸
>> 作者：王毅鸿、林志坚 福建医科大学附属漳州市医院 <<
病例介绍
患者男性，67岁，170cm，50kg，因“呕吐一周”入院。
既往史：42年前因“胃溃疡”行胃大部切除术；19年前因“外伤后脾破裂”行全脾切除术；1年前因“右肺下叶恶性肿瘤”行胸腔镜下肺叶切除+胸腔镜纵隔淋巴结清扫术。高血压2年余，未规律服药及监测血压。
入院后嘱清流质饮食及抑酸、补液等对症处理，无再出现呕吐。胃镜检查提示残胃癌，累及贲门。病理确诊残胃腺癌。腹部增强CT提示残胃-吻合口壁恶性肿瘤，贲门、胃小弯旁部分淋巴结转移，大网膜结节：转移可能。一周后患者腹胀、腹痛明显，且再次出现呕吐，予禁食、胃肠持续减压及内镜下空肠营养管置入行肠内营养支持治疗，腹部X线提示腹部部分肠管积气增多、稍扩张。考虑肿瘤相关不全肠梗阻，且保守治疗症状无缓解，拟行腹腔镜辅助全胃切除伴食管-空肠吻合术。
麻醉过程惊变：术前24前停止肠内营养，保留胃管减压。入室监测生命征,行桡动脉穿刺后开始麻醉诱导。充分面罩吸氧，静脉注射舒芬太尼20ug,丙泊酚70mg,顺苯阿曲库铵10mg。未进行面罩加压通气，推完诱导药立即发现口腔涌出许多未消化的营养液，约30ml，马上予清理、吸引口咽部和气道，并尽快完成了气管插管。经气管导管置入吸引管仍吸出部分营养液，行纤支镜检查发现双肺仍有反流液存在，明确反流误吸事实。期间患者SpO2可维持在95%-99%，遂按计划行手术治疗。考虑反流误吸严重，术后带气管导管转入ICU。
ICU治疗：转入后急查床边胸片：左下肺野新增少许片絮影，左侧少量胸腔积液可能。继续予呼吸机支持治疗，多次行纤支镜检查并肺泡灌洗，第5天后成功拔除气管导管，呼吸氧合功能良好。第6天转入普通病房。
上述在麻醉诱导过程出现反流误吸的案例，并非个例——在麻醉诱导、围术期及危重症管理中，反流误吸作为潜藏的“沉默杀手”，其快速进展的呼吸衰竭、ARDS甚至心跳骤停，直接戳中临床管理的核心痛点。
反流误吸是围术期麻醉相关的严重并发症之一，位列全麻严重并发症的第四位。除部分动物反刍时进行的食物反流是正常生理性的消化过程外，人类发生的胃内容物反流绝大多数都是在刺激因素作用下出现的被动异常行为。误吸可以在吸气负压的驱动下吸入，也可以是因正压通气而被动地送入远端气道。
机体防反流误吸的机制通过解剖结构与功能协作实现，具体如下：
其中，食管上括约肌、食管下括约肌及保护性气道反应是防反流误吸的核心环节，通过结构与功能的协同，最大限度降低反流误吸风险。实际上，人类在进化上防止误吸发生的气道保护性反射并非理想，微量或少量的误吸的发生远高于人们的想象。
反流误吸的诱发因素
围手术期多种患者因素、麻醉因素和手术因素等均可导致反流误吸的风险增加。
但更加值得注意的是，50%以上发生误吸的患者并不存在明显的诱发因素。因此，对围术期的每一例患者均不可掉以轻心。
不同性质胃内容物误吸的后果
不同性质胃内容物误吸，其所致后果的严重程度与误吸物的性质、pH值、容量以及机体的反应性等密切相关。
根据进入呼吸系统的内容物，误吸可分为胃或口咽细菌的细菌性误吸或无细菌胃酸吸入的化学性误吸。
一般诊断标准包括胸部影像学、痰液微生物检验、支气管肺泡灌洗以及血液、血清电解质、白蛋白、肝酶和全血细胞计数。目前还没有区分两者的金标准。
Mendelson综合征与吸入性肺炎的主要区别
反流误吸的处理
治疗的首要原则是按患者的症状和病情的进展迅速加以处理，不必纠结于Mendelson综合征和吸入性肺炎的鉴别诊断。
1.如条件允许，放置头低位和侧卧位。因误吸物易进入右侧肺，故放置右侧卧位利于保持左侧肺的通气和引流。
2.尽量清理和吸引口咽部和气道。
3.吸入100%的纯氧，以免出现低氧血症而加重损伤。
4.酌情考虑迅速加深麻醉，以便于暴露和清理口咽部和气道。气道清理前，尽量不采用正压通气，以免将气道内的异物送入远端气道。
5.尽快完成气管内插管。采用Sellick手法封闭食管，纯氧正压通气行快速全麻诱导。
6.维持足够的镇静、镇痛深度，以免出现知晓和加重应激刺激。
7.气管导管内选用粗大的吸引管快速清理气道，继以纯氧机械通气，并加用呼气末正压(PEEP 5~10cmH2O)。
8.酌情采用气管内冲洗或纤支镜支气管灌洗。液体误吸，如单纯的胃酸误吸，多不主张进行灌洗，以免灌洗液将误吸的液体冲入远端气道而加重肺损伤。黏稠液体、颗粒或团块状物体的误吸，推荐尽早采用纤支镜行气道内清理或灌洗，以尽量清除异物，同时留取标本作pH测定和微生物学检测等。
9.酌情静脉和（或）气管内使用支气管扩张药物。
10.适当补液，维持正常的血管内容量。
11.早期不推荐常规使用糖皮质激素和抗生素。目前没有随机对照研究显示糖皮质激素在吸入性肺炎常规治疗中的作用。有明显化学性肺炎影像学征象患者早期可予短疗程激素治疗。
12.胸部X线检查，若未发现明显异常，且患者的氧合功能良好，可考虑早期气管拔管。
发生反流误吸后患者的转归：
若轻微损伤，在PACU观察2-3h，在FiO2 < 0.5的条件下：SpO2 > 95%，PaO2 > 60mmHg，HR ＜ 100次/min，RR ＜ 20次/min，无支气管痉挛，X线胸片无明显异常。可送入病房。
若损伤严重，病情不稳定，需要气管插管维持，则送入重症监护室。
反流误吸的预防
反流误吸预防的核心目的是防止胃内容物反流至咽喉部及气道，从根源上避免吸入性肺炎、窒息、ARDS等严重并发症，保障围手术期（尤其麻醉状态下）或吞咽功能障碍患者的气道安全与生命安全。
一．术前禁食与胃的排空
为降低围手术期反流误吸的风险，理想情况下，理应在患者胃排空时再进行手术麻醉。但是，过长的禁食禁饮时间，会增加患者的饥饿与口渴的不适感觉，也有可能造成低血糖或是脱水的风险，导致术后恢复的时间延后。根据2017年美国麻醉医师学会（ASA）发布的《健康患者择期手术前禁食及降低误吸风险的药物使用实践指南》，术前禁食禁饮时间如下图：
2023版ASA禁食指南在原有的基础上做出了部分更新，仍然适用于接受择期手术的健康患者。相比之下，23版指南更新的部分为：1.术前摄入含碳水化合物的清液体与无能量清液体的利弊。2.术前摄入含蛋白质的清液体与其他清液体对比的优劣性以及术前咀嚼口香糖需不需要推迟手术时间。3.指导了儿童禁食禁饮时间，并鼓励儿童在术前2h摄入清液体。
值得注意的是，目前关于术前缩短禁食禁饮时间的指南只适用于大多数身体健康的择期手术患者，对于其他特殊类型情况（胃食管反流、肠梗阻、胃瘫等）或者急诊手术是不适用的，这类患者有必要延长禁食时间。
二．急诊饱胃患者的处理
1.全麻诱导前准备 ①置入硬质粗大的胃管排空胃内容物；②手法或药物促发患者呕吐出胃内容物，但本身可增加患者的痛苦和应激水平，甚至引起消化道损伤，已较少采用；③机械性堵塞食管，预防效果尚不确切；④采用多种药物减少呕吐发生、提高胃液pH和减少胃内容物容量。
2.全麻诱导气管插管 (1)清醒气管内插管：预计困难气道的患者推荐采用。(2)插管体位采用头高脚低位：头部抬高约40°，以减少反流的风险。但此体位下一旦发生反流，应该立即改为头低位。(3)诱导前面罩纯氧去氮3~5分钟，避免快速诱导过程中面罩正压通气。(4)快速诱导气管插管：采用快速起效的麻醉药和肌松剂，以缩短插管时间。诱导过程中采用Sellick手法直至插管完成并确认气管导管位置正确，Sellick 手法推荐采用的施压压力为30N。
如何确定环状软骨压迫的压力？2000年,发表在 European Journal Anaesthesiology 的一篇文章中，作者演示了压力体验装置，方便麻醉科医生感受10牛顿和30牛顿的手感：50ml空针筒拉到刻度50处，堵住针头往下按,按到38ml处相当于20N，按压到30ml处相当于40N。
3.术后拔管：术后拔管应在患者完全清醒、无肌松残余、通气功能良好的状态下进行。拔管前可放置粗大的胃管以排空胃内容物。拔管体位推荐采用左侧卧位，并在整个苏醒期保持该体位，并密切监护。
小结
1.麻醉诱导前应对患者发生反流、误吸的可能性进行充分的评估，尤其是含有高危因素的患者。
2.准备好各种抢救设备和抢救药物，一旦发生反流误吸，及早处理，尽量把麻醉风险及相关并发症降到最低。
3.反流误吸贵在预防！
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