前些天抢救了一位急性脑梗死的老人，这已经是她第二次因为急性脑梗死住院了，上一次发生在6年前。之所以对这位老人印象深刻，是因为她的儿女特别的信任医生，在手术医生交代治疗的风险时，家属表现出极大的耐心和理解。她的儿子就对张医生讲：“我的母亲6年前那次脑梗死，就差点失去生命，是你们救了她，让她多享受了6年的快乐生活，我们很感激。这次治疗的结果无论是什么样子，我们都可以接受，你们就拿出最适合她的方案，所有的风险都由我们自己承担。”
说实话，面对这种信任，张医生心里是五味杂陈的。生怕在治疗过程中，出现什么失误，辜负了人家的信任。还好，病人抢救的比较及时，手术后第二天就意识转清了，现在已经转回普通病房，继续治疗。今天把这个病历拿出来，不是为了向朋友们炫耀，张医生的团队有多厉害，而是这里有一个问题不知道朋友们有没有发现？
这位病人6年前就患上了脑梗死，还差一点失去生命，病人家属的治疗顺应性还这么好？按照道理来说，她后期的二级预防应该做的很到位，为何脑梗死还会复发呢？今天，我们就来聊一聊这方面的问题
阿司匹林和他汀类药物，被誉为脑梗死二级预防领域的“两大基石”。它们一个负责防止血液凝结成块，另一个则致力于稳定血管壁上的动脉粥样硬化斑块，理论上构筑了一道坚固的防线 。然而，残酷的现实是，即使在这道“双重保险”的严密守护下，仍有相当一部分病人的脑梗死会再度复发。
具体原因咱们还是要从基础知识讲起，阿司匹林的核心使命，就是抑制血小板的聚集能力。它通过不可逆地抑制血小板内的一种关键酶，让血小板变得不容易聚集，即便血管壁有风吹草动，它们也无法轻易地抱团形成致命的血栓。可以说，阿司匹林是我们预防血栓性疾病的第一道，也是最经典的一道防线。
如果说阿司匹林是预防血栓形成的专家，那么他汀就是负责“根源治理”的大师。动脉粥样硬化的本质，是血液中过多的低密度脂蛋白胆固醇，沉积在血管壁内，像水管里的水垢一样，形成了一个个被称为“动脉粥样硬化斑块”的隆起。
这些斑块不仅会让血管变得狭窄，更危险的是，其中一些是不稳定的“软斑块”，外壳薄，内部充满了脂质，就像一个“皮薄馅大”的饺子，随时可能破裂。一旦破裂，斑块内的物质涌入血液，会立刻激活血小板，引发比普通血管壁破损猛烈得多的血栓形成，瞬间堵死血管。
他汀类药物的的首要任务是显著降低血液中的低密度脂蛋白胆固醇水平，从源头上减少制造斑块的“原材料”。更为关键的是，他汀还具有抗炎、抗氧化等多种作用，能够加固斑块的外壳，使其从不稳定的“软斑块”转变为相对稳定的“硬斑块”，大大降低其破裂的风险。
当阿司匹林与他汀联手，它们便构筑起了一道立体防线。他汀从根本上稳定血管，防止“火山”喷发；而阿司匹林则时刻准备着，即便有零星的“火星”冒出，也能迅速将其扑灭。多项研究证实，这两类药物的联合使用，可以显著降低脑梗死的复发风险。例如，一项研究曾指出，阿司匹林联合瑞舒伐他汀治疗，可使脑梗死的复发风险降低42%。
然而，即使是这样强大的组合，也无法保证百分之百的成功。因为现实远比理论模型要复杂得多。现在，让我们进入今天问题的核心，探究那些导致脑梗复发的深层原因。朋友们必须知道的是，药物并非万能的，它们的作用会受到个体差异、使用方式乃至其内在局限性的影响。首先是阿司匹林抵抗，这是导致治疗失败最重要、也最常被提及的原因之一。
所谓“阿司匹林抵抗”，通俗地讲，就是患病的朋友虽然按时按量服用了阿司匹林，但药物在体内却没有起到应有的抑制血小板聚集的效果。身体仿佛对阿司匹林“视而不见”，血小板依旧保持着高度的活跃性。阿司匹林抵抗并非罕见现象。
不同研究报告的发生率差异巨大，从5%到惊人的70%以上都有报道，这与检测方法、研究人群等多种因素有关。但一个普遍的共识是，在脑梗死复发的病人中，阿司匹林抵抗的比例显著更高。有研究甚至指出，存在阿司匹林抵抗的病人，其血管事件复发的风险是正常反应者的3.86倍 。
聊到这里，有一个问题不知道朋友们有没有想过，服用阿司匹林，为何会产生抵抗？其机制极为复杂，目前已知的原因包括：
1、基因变异： 这是最核心的原因之一。我们每个人的基因都存在微小差异，这些差异可能影响到药物作用的靶点或药物的代谢过程，导致有些人天生就对阿司匹林不敏感。2、替代通路激活：朋友们一定要知道，血小板的激活通路不止一条。阿司匹林只封堵了其中最主要的一条，但身体可能会通过其他旁路来激活血小板。3、非血小板源性血栓素： 除了血小板，体内其他细胞也能产生促凝物质，这些物质不受阿司匹林影响。4、合并疾病影响： 糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖等状态会使血小板本身处于高度活化的状态，单靠常规剂量的阿司匹林可能难以完全压制。
虽然了解了原因，目前并没有一个统一、便捷、公认的“金标准”来检测阿司匹林抵抗。虽然有一些实验室方法，但其结果与临床预后的直接关联性仍在研究中。因此，直到今天，全球各大临床指南仍不推荐对所有病人进行常规的阿司匹林抵抗筛查。对于高度怀疑抵抗的复发病人，医生的处理策略也十分谨慎，可能会考虑更换或联合使用其他抗血小板药物，但这需要综合评估缺血和出血风险，绝非简单的“换药”那么轻松。
聊完了阿司匹林聊他汀，他汀类药物虽然强大，但并非总能将低密度脂蛋白胆固醇降至理想水平。脑梗死二级预防，对血脂控制目标是极为严格的，通常要求低密度脂蛋白胆固醇降至1.8mmol/L以下，甚至对于极高危朋友要求降至1.4mmol/L以下。导致血脂不达标的原因有很多，具体原因可能包括：个体差异、副作用影响、基础值过高等很多原因。
当低密度脂蛋白胆固醇这个核心指标不达标时，动脉粥样硬化的进展就无法被有效遏制，斑块持续不稳定，复发的风险自然也就会升高。
除了上述药物的原因外，人性的因素也是非常重要的。这也是张医生经常提到的药物依从性，这是最常见，却也最容易被忽视的一环。再好的“神药”，如果不能被正确、持续地服用，其效果也会大打折扣。
聊到这里，今天的内容就差不多了，认识到现有防线的局限性，并非为了散播悲观情绪，而是为了更清晰地看清前方的道路。我们必须科学地认识到，任何治疗都存在“残余风险”。研究数据显示，他汀类药物能使脑卒中总体复发率下降约12%～16% ，阿司匹林联合他汀能降低约42%的风险 ，这些数字是相对风险的降低。这意味着，即使在最理想的治疗下，仍有一部分基础风险无法被消除。医学的进步，就是一个不断向这部分“残余风险”发起冲击的过程。
未来的医疗模式将更加注重医患协作。我们需要建立完善的随访管理体系，通过定期的复查来监控病情，同时加强对健康教育，让患病的朋友，真正理解每一种药物、每一项指标、每一种生活方式改变的意义，成为自己健康的第一责任人。
今天他的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解咱们国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。
热门跟贴