门诊药师在点评一张幽门螺杆菌（Hp）四联疗法处方时，发现患者患有慢性阻塞性肺病（COPD）。
基于COPD患者常需长期用药的特点，药师在常规审方流程中进一步核查，发现该患者今年曾多次在外院开具“茶碱缓释片”这一用药记录，而这一关键用药史并未在本次病历中体现。
正是通过这次以安全为目的的查询，才揭示出隐藏的用药风险：当处方中的克拉霉素遇上患者正在使用的茶碱，可能产生明确且需警惕的药物相互作用。
危险的“药物相互作用”：当克拉霉素遇上茶碱
目前根除Hp最有效的方法之一是包含克拉霉素的四联疗法。但问题在于，COPD患者常需长期使用药物控制病情，部分患者可能口服茶碱类药物。克拉霉素与茶碱之间存在明确的、具有临床意义的药物相互作用。
其机制在于：克拉霉素是细胞色素P450酶系统（尤其是CYP3A4）的强效抑制剂。而茶碱（氨茶碱）在体内的代谢主要依赖于CYP1A2和CYP3A4等同工酶。克拉霉素可显著抑制茶碱的代谢，导致其清除率下降，血药浓度升高。鉴于茶碱类药物治疗安全范围较窄，与克拉霉素联用可能导致患者茶碱中毒，应予以避免联用；若必须联用，需严密监测茶碱血药浓度，建议将其控制在治疗窗内（通常为10-20 µg/mL），并高度警惕浓度超过15 µg/mL时的毒性风险。老年患者肝肾功能可能减退，血浆清除率降低，潜在毒性增加，进一步增加了蓄积中毒的风险。
COPD是一种需要长期管理的慢性疾病，茶碱类药物是治疗COPD的推荐储备药物，可解除气道平滑肌痉挛，通过对气道和呼吸肌的综合作用,可明显改善患者的气促症状。本例中，门诊病历提及“既往慢阻肺”，但未记录当前用药详情。这一“信息断裂”现象，正是导致此类用药安全盲区产生的常见根源。
为何这个“盲区”容易被忽视？
即使经验丰富的医生也可能忽略此风险。根源在于当前医疗流程中普遍存在的 “用药史信息断裂” 。患者常在不同科室或医院就诊，每位医生仅掌握自己开具的“局部用药图”。当消化科医生看到的胃病用药与呼吸科医生的慢阻肺用药未能整合时，危险的相互作用便被忽视。医生问诊时可能更关注现患疾病，而对患者正在使用的所有药物（尤其是其他专科所开）的系统追问不足。同时，患者也可能说不清药名、记不准剂量，更不了解药物联用的潜在风险。
如何主动防范用药风险？
这个案例为所有人敲响了警钟。掌握以下几个关键原则，能极大降低用药风险：
1、就医时的“主动告知”
无论看什么病，都应主动告知医生：
①正在长期服用的所有药物（包括药名和剂量）；
②药物过敏史；
③曾引起不适的药物。
2、识别潜在的“危险信号”
若同时使用某些抗生素（如克拉霉素、左氧氟沙星）与平喘药（茶碱）、降脂药（部分他汀类）、抗凝药（华法林）等，应主动向医生或药师确认安全性。
3、善用药师的专业服务
取药时可多问一句：“这些药和我平时吃的药一起用，有什么需要注意的吗？”药师是防范药物相互作用的重要防线。
4、定期整理家庭药箱
定期清理并列出家中所有药品（包括非处方药和保健品），就医时携带此清单。
处方点评虽有价值，但存在滞后性。除了上述通用原则，针对本例的具体风险，药师的干预方案是将四联疗法中的克拉霉素替换为甲硝唑（需注意饮酒禁忌）等药物，可有效避免与茶碱的相互作用。调整后的方案能在保证疗效的同时，确保治疗安全。
总结
本案例是处方点评价值的典型体现：作为一种重要的回顾性用药安全审核机制，它在药品发出后，通过专业分析成功识别出“克拉霉素-茶碱相互作用”这一风险。这提示我们，尽管处方点评存在天然的滞后性，但其关键作用在于构建一个有效的“监测-反馈-改进”闭环。
通过点评发现的共性盲区（如“信息断裂”），能直接推动系统性优化：例如，借信息化手段联通“信息孤岛”，实现风险前置警示；以标准化流程固化“用药重整”服务；并持续提升医、药、患各方的安全用药意识。最终，处方点评将从“事后发现”转化为推动“事前预防”体系不断完善的核心驱动力。
作者：广州市番禺区大石街社区卫生服务中心 主管药师 黄兆祥
热门跟贴