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当心这种传染病
撰文 |杨芸菲、吴珺
孩子高热伴皮疹就诊
晚上7点，门诊来了一个7岁男孩宁宁。
主诉：发热5天，皮疹4天。
现病史：5天前宁宁无明显诱因出现发热，体温达39.5℃左右，无畏寒、寒战，无肢体抽搐，无咳嗽咳痰，无呕吐腹泻，4天前出现皮疹，逐渐蔓延至躯干、四肢，为粟粒样红色皮疹，压之褪色。病程中患儿精神可，食纳欠佳，睡眠可，大小便正常。
体格检查：神志清，精神可，全身皮肤密集粟粒样红色皮疹，突出皮面，压之褪色，双侧颈部触及少许肿大淋巴结，黄豆样大小，可活动，无触痛，头颅无畸形，双瞳等大等圆，光反应灵敏，口唇干裂，杨梅舌，咽充血，扁桃体2-3°肿大，颈软，无抵抗，呼吸平稳，未见吸气性三凹征，两肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音，心率106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音，腹软，无压痛，无反跳痛、肌紧张，未及包块，肝脾肋下未及，指（趾）端硬肿，可及蜕皮，肛周无蜕皮，双下肢无水肿，巴氏征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。
辅助检查：血常规+CRP：白细胞20.1x109/L↑，中性粒细胞百分比70.9%↑，血小板312x109/L，血红蛋白129g/L，CRP100mg/L↑。
图1.针尖样皮疹
图2.杨梅舌
图3.疹退后片状脱皮
看到这里，你知道宁宁的诊断是什么了吗？该如何诊治呢？
诊治情况：结合近期我市猩红热病例有增多趋势，宁宁有发热、猩红热样皮疹，血常规提示细菌感染，宁宁临床诊断为“猩红热”，予头孢曲松输液抗感染治疗后3天热退，炎症指标下降，病情好转。
猩红热是由A族β型溶血性链球菌（Group A Streptococcus，GAS）引起的一种急性呼吸道传染病，高发季节是冬春季，高发年龄段是学龄儿童以及幼托儿童，男童较女童多见。
猩红热有哪些典型临床表现？
初期表现为发热伴咽痛，发热24小时左右出现皮疹。典型的皮疹为在皮肤充血的基础上有猩红色弥漫细小斑丘疹，压之褪色，皮疹隆起如“鸡皮疙瘩”，顶端可见粟粒状小疱疹。
出疹的先后顺序是耳后、颈、上胸部，24小时内蔓及全身，48小时达高峰；随后依出疹顺序逐渐褪疹，皮疹2-3天内褪尽，重者可持续1周；疹退后皮肤脱屑，脱皮方式为片状脱皮。皮肤皱褶处皮疹密集或摩擦出血，称帕氏线。颜面部充血，无皮疹，口周充血不明显，称口周苍白圈。发疹同时舌乳头肿胀，初期有白苔，称草梅舌。2-3天后舌苔脱落，称杨梅舌。
猩红热如何诊断？
根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。
（一）疑似病例。有发热、咽峡炎及典型皮疹等临床表现，且外周血白细胞及中性粒细胞升高者。
（二）临床诊断病例。疑似病例，具有相关流行病学史。
（三）确诊病例。疑似或临床诊断病例，具有以下任一项者：
1.扁桃体或伤口等处分泌物或渗出物培养到GAS；
2.咽拭子等标本中GAS核酸检测阳性；
3.GAS抗原检测阳性；
4.抗链球菌溶血素O（Antistreptolysin O，ASO）阳转或恢复期较急性期滴度呈2倍及以上升高。
如何进行鉴别诊断？
1. 皮肤粘膜淋巴结综合症，也叫川崎病：是一种以全身血管炎为主要病理的急性发热性出疹性小儿疾病。为持续性发热，发热大于5天，抗生素治疗无效。常见双侧结膜充血，口唇潮红，有皲裂或出血，见杨梅样舌。手足呈硬性水肿，手掌和足底早期出现潮红，10天后出现特征性趾端大片状脱皮，出现于甲床皮肤交界处。
2. 麻疹：有明显的上呼吸道卡他症状，皮疹一般在第4病日出现，大小不等，形状不一，呈暗红色斑丘疹，皮疹之间有正常皮肤，面部皮疹特别多。
3. 风疹：起病第1天即出皮疹，皮疹分布以面、颈、躯干为主，无弥漫性皮肤潮红，皮疹于发病第3天后消退，无脱屑，咽部无炎症，常伴耳后，颈部淋巴结肿大。
4. 幼儿急疹：一般情况好，高热3-5天，热退后疹出。
5. 药物疹：有用药史，皮疹有时可呈多样化表现，既有猩红热样皮疹，同时也有荨麻疹样疹。皮疹分布不均匀，出疹顺序也不像猩红热那样由上而下，由躯干到四肢。
图4 导致发热伴皮疹的疾病
猩红热如何治疗？
首选药物是青霉素类，青霉素是治疗猩红热和一切链球菌感染的常选药物，早期应用可缩短病程、减少并发症，病情严重者可增加剂量。为彻底消除病原菌、减少并发症，疗程至少10天。对青霉素过敏者可用红霉素或头孢菌素。严重时也可静脉给药，疗程7～10日。
猩红热如何预防？
猩红热主要通过呼吸道飞沫传播和接触传播。需要做好以下2点：
1.病人应隔离1周左右。
2.密接者必要时口服青霉素或者头孢菌素类预防。
综上所述，近期猩红热病例增多，当患儿患病后需及时诊断、治疗，预防疾病发展，显著提升预后效果，大部分患儿经抗生素治疗后，效果显著。
参考文献：
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[2]. 禹定乐,卢清华,尤元海,等. 中国儿童A族链球菌感染相关疾病的诊断、治疗与预防专家共识.中华实用儿科临床杂志,2022，37(21) : 1604-1618. DOI: 10.3760/cma.j.cn101070-20220815-00974.
[3]. 李佳. 小儿猩红热的临床诊断和治疗方式研究[J]. 国际儿科研究杂志,2022,2(2). DOI:10.12208/j. ijped. 20220015.
[4]. 潘珊珊,王静,全科医学临床诊疗思维研究——小儿发热伴皮疹.中国全科医学,2021，24(11) : 1441-1444. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.524.
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本文来源：医学界儿科频道
责任编辑：小白团
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