2025年，宿州市医保系统坚持锚定民生靶心，以“优”为纲精准施策，在基金运行、待遇保障、基金监管、改革协同、价格管理、经办效能、作风建设七大领域持续发力，交出亮眼“七优”答卷，切实提升群众医疗保障获得感、幸福感与满意度。

优运行强根基，保障体系更稳固

聚焦基金运行与参保覆盖双提升，筑牢医保事业发展根基。

基金运行保持稳健。居民医保累计结余可支撑9.42个月，职工医保累计结余可支撑49个月，2024年度居民、职工医保整体支付率分别达92.25%、97.36%，通过构建“四结合”风险防控机制，实现基金收支平衡、安全可控。

参保扩面成效显著。创新建立“双线推进”参保动员机制，成功承办全省全民参保集中宣传月启动仪式，依托“一人一档”参保信息库开展精准摸排动员，2025年度参保目标完成率达98.7%，2026年居民医保参保人数达469.8万人，参保完成率96.49%，全民参保格局持续巩固。

长效机制试点亮点突出。推行政府购买服务模式，投入430万元专项经费用于基层医保政策宣传，积极探索“医保+金融+通信”跨界合作路径，通过缴费减免、话费资助参保等特色举措，激发群众参保积极性，构建起多元化参保服务体系。

优待遇强保障，惠民力度再升级

坚持普惠性与精准性并重，持续升级医保待遇保障水平。

医保商保协同发力。连续两年联合民政、红十字会等部门，为困难群众提供“安徽惠民保”参保资助，2025年资助2941名困难群众参保，投入保费39.63万元，累计赔付167人次、180.8万元；2026年计划资助3501人，保费46.99万元，进一步织密多层次医疗保障网。

保障范围不断拓展。成立跨省异地就医工作专班，优化异地就医结算服务，调整银屑病、强直性脊柱炎等3类门诊慢特病年度支付限额，直接惠及3200名参保患者，减轻门诊就医负担。

困难群体精准帮扶。对特困人员等困难群体实施大病保险倾斜政策，起付线降低50%、报销比例提高5个百分点，全年医疗救助支出2.59亿元，救助比例达76.67%；分类资助28.74万名困难群众参保，资助金额9606.76万元，切实兜住兜牢民生底线。

优监管强底线，基金安全筑屏障

构建全领域、全流程、智能化监管体系，坚决守护群众“看病钱”“救命钱”。

全覆盖检查重拳出击。2025年累计检查定点医药机构2456家次，追回违规基金及行政罚款合计9227.27万元(其中行政罚款1638.48万元)，暂停服务协议67家、解除服务协议35家，移交问题线索55件，形成有力震慑。

专项整治精准突破。围绕4大方面14项重点任务，制定71条具体整改措施，整改各类问题140个，问责12人；聚焦血液透析、过度诊疗等突出问题开展专项行动，追缴违规基金超770万元，规范医疗服务行为。

监管机制不断完善。成立市局“大监管”领导小组，打破经办与监管权责壁垒，组织省级飞行检查2批次、市级交叉互查3批次，推动形成全市医保监管“一盘棋”格局。

智能监管提质增效。升级医保智能监管子系统，构建多场景防欺诈模型，累计触发风险提醒1141.41万次，远程查床覆盖47家医院；在全省率先上线慢病审核监管子系统，涉及医保费用2732.54万元，实现监管从“人工核查”向“智能预警”转变。

优改革强协同，制度红利广释放

以改革破解发展难题，以协同释放制度红利，推动医保改革向纵深发展。

国家试点成效斐然。扎实推进DIP支付方式改革、医保药品外配处方规范化管理两项国家试点工作，创新综合系数调整机制，相关改革经验在全省医保系统培训班上交流推广；聚焦生长激素缺乏症等重点病种和药品，强化多部门协同联动，提升慢病全链条管理水平。

“双通道”管理规范高效。实现定点药店电子处方全流转，全年流转电子处方31114笔，流转率、取药率位居全省前列，方便群众购药报销。

数据赋能精准发力。组建230人医保专家库，定期向医疗机构推送基金运行数据分析报告，引导医疗机构规范诊疗行为、合理控制医疗费用，切实降低群众就医负担。

优价采强实效，医药负担稳下降

深化医药服务价格改革，推进医药集采扩面增效，持续减轻群众医药费用负担。

价格改革纵深推进。作为省级医药服务价格改革试点，调增186个、调降57个医疗服务项目价格，联动调整207个项目价格对接国省政策，患者自付比例降低0.04%，进一步优化医疗服务价格结构。

闭环管理形成合力。建立“价改+监管”联动机制，加强护理类、穴位敷贴等新调整项目费用监管，激励医疗机构优化资源配置、提升服务质量。

集采惠民落地生根。全市142家公立医院全面落地23批集采药品和5批高值耗材，“集采药店”从36家扩围至103家，年销售集采药品800余万元，为群众节约药费超1000万元，服务患者12万余人次，让集采红利直达基层群众。

优经办强效能，服务体验更便捷

以数字化转型为抓手，优化经办服务流程，构建便捷高效的医保服务体系。

创新结算模式获国推。即时结算改革经验被国家医保局推广，在31家医院启动试点并拨付资金1007.85万元，创新推行集采药品“不见面”结算、困难群众“同步结算”，提升结算效率。

数智服务全省领先。构建市、县、乡、村四级经办数智服务网络，上线基层代办子系统，助力“15分钟医保服务圈”提质扩容，让群众就近能办、便捷快办。

便民举措落地见效。推行生育津贴“免申享”服务，惠及1552名女职工，发放津贴3518.77万元；融合智能语音与12345政务服务热线，全年接听医保咨询约15万人次，84项高频服务事项实现“线上办”，真正实现“数据多跑路、群众少跑腿”。

优作风强党建，队伍建设提效能

坚持党建引领，强化作风建设，锻造高素质专业化医保干部队伍。

能力建设走深走实。联合专业院校、外地先进医保部门举办专题培训班，提升干部政策解读、业务经办、风险防控等专业能力。

助企服务暖心务实。擦亮“暖心医保 一生守护”党建品牌，开展“医保暖心助企行”专项活动，走访企业53家，开展政策宣传36次，办结企业诉求38项，助力优化营商环境。

信访办理高效规范。建立信访工作周例会点评、月度分析研判机制，压实工作责任，信访办件量同比减少302件，平均办结天数从1.4天压缩至0.96天。

2025年，宿州市医保系统以“七优”实践为抓手，将政策红利与服务温度深度融合，全方位筑牢了民生保障底线。下一步，宿州市医保系统将持续坚守为民初心，深化医保改革、强化基金监管、优化服务供给，不断完善多层次医疗保障体系，以更实举措、更优服务推动医保事业高质量发展，为增进民生福祉、建设现代化美好宿州提供坚实医保支撑。(徐松)