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一文整理用药规范。
撰文：高丽丽
冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）为冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、闭塞而致心肌缺血缺氧、坏死而致的心脏病，分为稳定性冠心病（SCAD）/慢性冠脉综合征（CCS）、急性冠脉综合征[ACS，又分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）]，其中NSTEMI、UA称为非ST段抬高的ACS（NSTE-ACS）[1]。
肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）主要包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），以及血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）都可用于冠心病的治疗，那么临床如何使用呢？
一. 不同药物在冠心病中的应用（表1-3）
ACEI可保护心脏、肾脏、血管，其能扩张动静脉、抑制交感过度激活、增加钠水排泄、降低血压、减轻氧化应激、抗炎、逆转心肌与血管重构、抗纤维化、保护内皮功能、抗凋亡等，可显著降低心血管疾病的发病率与死亡率，改善预后，可用于冠心病的治疗[2-4]。
表1 ACEI在冠心病中的应用
ARB可保护心脏、血管、肾脏，其能扩张血管、降低血压、增加钠水排泄、抑制交感过度激活、逆转心肌与血管重构、改善糖代谢等，可降低心血管事件风险、降低全因死亡率，改善预后，可用于冠心病的治疗[5-7]。
表2 ARB在冠心病中的应用
ARNI可保护心脏、肾脏、血管，其能扩血管、利尿利钠、抗交感神经、改善代谢紊乱、抑制心肌纤维化、延缓心脏重构、逆转重构、降低血压、延缓肾脏病进展、提高胰岛素敏感性、抗血管纤维化、降低血尿酸水平、改善预后等，可减少心血管死亡、心衰住院风险等，可用于冠心病伴心衰、高血压伴冠心病的治疗[8-11]。
表3 ARNI在冠心病中的应用
二.药物使用的注意事项
ACEI不良反应有咳嗽、低血压、高钾血症、急性肾损伤、血管性水肿、胎儿畸形等[3]。禁用于双侧肾动脉狭窄、移植肾/孤立肾伴肾功能不全、低血压、肾衰竭（血肌酸酐＞265μmol/L）、有血管神经性水肿病史、妊娠者[3,12]。不宜用于左心室流出道梗阻者（如梗阻型肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄）[3]。
ARB不良反应有有低血压、高钾血症、急性肾损伤、胎儿畸形等[6]。禁用于低血压（SBP＜90mmHg）、双侧肾动脉狭窄、移植肾/孤立肾伴肾功能不全、肾衰竭（血肌酸酐＞265μmol/L）、心源性休克、有血管神经性水肿病史、妊娠者[6,12]。
ARNI不良反应有肾小球滤过率下降、低血压、高钾血症、肾损害、血管神经性水肿、胎儿畸形等[9-10]。禁用于重度肝功能不全（Child-Pugh C级）、胆汁性肝硬化与胆汁淤积、有血管神经性水肿病史、妊娠者[9-10]。
参考文献：
[1]老年冠心病慢病管理指南[J],中西医结合研究,2023,15(1):30-39
[2]血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病防治中应用的专家共识[J].中华心血管病杂志,2025,53(3):216-229
[3]血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识[J].中国循环杂志,2016,31(5):420-424
[4]冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识[J].临床药物治疗杂志,2023,21(6):1-15
[5]广东省血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）临床 快速综合评价专家共识（2024年版）（广东省药学会2024年3月5日）
[6]血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在冠心病患者中的临床应用建议（2018）[J].中国介入心脏病学杂志,2018,26(8):421-423
[7]高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2017,9(7):28-106
[8]沙库巴曲缬沙坦在高血压患者临床应用的中国专家建议[J].中华高血压杂志,2021,29(2):108-112
[9]血管紧张素受体‑脑啡肽酶抑制剂在心力衰竭患者中应用的中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志,2022,50(7):662-668
[10]高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识[J].中华医学杂志,2022,102(10):717-725
[11]中国高血压防治指南(2024 年修订版)[J].中华高血压杂志(中英文),2024,32(7):603-672
[12]急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）[J].中华心血管病杂志,2019,47(10):766-780
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