2025年SGLT2i心衰获益新证据：不仅是“一线”，更应尽早启用|低血压|医生|心力衰竭|心脏病|心脏衰竭|心衰|治疗

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坚实的循证、良好的安全性以及早期启动的获益，共同奠定了SGLT2i在心衰治疗中的一线地位。

心力衰竭（心衰）是一种进行性疾病，每一次因病情恶化而反复住院，都标志着病程进入了新的恶化阶段，严重影响患者生活质量与生存预后[1]。近年来，心衰药物治疗领域迎来了里程碑式的突破，其中，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的问世，无疑为心衰治疗注入了颠覆性的活力。凭借其坚实且广泛的循证医学证据，SGLT2i已被国内外权威指南提升至慢性心衰治疗的一线核心地位，其获益人群已覆盖至全射血分数谱的心衰患者。本文将系统梳理SGLT2i在国内外指南中的权威地位与关键循证依据，并结合2025年公布的最新重磅研究，从指南推荐、证据演进、早期启动策略及安全性等多个维度，全面阐述SGLT2i在心衰管理中的核心临床价值。

循证之路与指南地位：SGLT2i重塑心衰治疗格局

心衰治疗理念历经了数次深刻变革：从最初以“强心、利尿、扩血管”为主的血流动力学改善，演进到以血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）为核心的“神经内分泌过度激活抑制”策略。而如今，随着SGLT2i的出现，开启了从“对症”到“对因”再到“系统调控”的跨越，心衰治疗正式迈入多靶点调节的综合管理新时代。SGLT2i通过抑制肾脏近曲小管对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄，在降低血糖的同时，带来渗透性利尿、减轻心脏前后负荷、改善心肌能量代谢、抑制心肌纤维化等多重获益，为心衰治疗开辟了全新的靶点[2]。

SGLT2i在心衰领域的成功，根植于一系列设计严谨、结论一致的里程碑式临床试验：

突破射血分数降低的心衰（HFrEF）困境：2019年公布的DAPA-HF研究[3]是针对HFrEF患者应用SGLT2i治疗的多中心临床研究。该研究结果显示，在标准治疗的基础上，相较安慰剂，达格列净能显著降低心血管死亡或心衰恶化风险达26%（HR 0.74，95%CI：0.65-0.85，P<0.001）。此外，EMPEROR-Reduced研究[4]证实，与安慰剂组相比，恩格列净可显著降低HFrEF患者主要终点事件（心血管死亡或因心衰住院风险）风险25%（HR 0.75，95%CI：0.65-0.86，P<0.001）。

*以上数据来源于不同研究，结果不能用于直接比较，仅供医疗卫生专业人士参考

填补射血分数保留的心衰（HFpEF）空白：长久以来，HFpEF的治疗手段极为有限。DELIVER研究和EMPEROR-Preserved研究的成功[5，6]，打破了这一僵局。研究结果表明，在标准治疗的基础上应用SGLT2i（达格列净或恩格列净），能显著降低HFpEF或射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）患者心血管死亡或心衰住院的主要终点事件风险。这标志着SGLT2i的获益实现了对全射血分数谱心衰患者的覆盖。

基于这一系列坚实且一致的证据，SGLT2i在全球权威心衰指南中的地位持续攀升，实现了从“新星”到“一线”的跨越：

2021年，欧洲心脏病学会（ESC）的《急/慢性心衰诊断和治疗指南》中推荐，HFrEF患者使用SGLT2i，以降低心衰住院和死亡风险（I，A）[7]。这标志着HFrEF管理从“金三角”升级到“新四联”的治疗范式转变。

2022年，美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭协会（AHA/ACC/HFSA）公布的心衰指南首次推荐将SGLT2i用于HFpEF患者治疗，以减少心衰住院和心血管死亡风险（2a，B-R）[8]。

2023年，ESC的《2023年重点更新2021年ESC急慢性心衰诊断和治疗指南》进一步提升SGLT2i在HFpEF/HFmrEF中的治疗地位，明确推荐HFpEF或HFmrEF患者使用SGLT2i，以降低心衰住院或心血管死亡风险（I，A）[9]。

与此同时，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》以及《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2025》[10，11]均与全球前沿进展保持同步，给予SGLT2i最高级别的推荐，全面肯定了其在HFrEF、HFpEF和HFmrEF患者中的一线治疗地位（详见表1）。

表1：国内部分心衰指南或专家共识对SGLT2i的推荐[10，11]

早期启动治疗：心衰住院期间启动SGLT2i的新证据

随着SGLT2i在全射血分数谱心衰人群中一致且显著的获益得到确认，以及其良好的安全性和耐受性被广泛验证，临床关注的焦点已从“是否需要使用”转向“何时启动最佳”。对于确诊的心衰患者，尽早应用SGLT2i是延缓疾病进展、改善远期预后的关键。DAPA-HF研究中，使用SGLT2i（达格列净）降低主要终点事件（心血管死亡或心衰恶化的复合终点）的效果迅速显现，随机分组后28天即观察到持续的统计学显著获益[28天时HR为0.51（95% CI： 0.28-0.94）；P =0.03，图1][3，12]；EMPEROR-Reduced研究中也观察到SGLT2i（恩格列净）类似地早期获益[4，12]。

图1：DAPA-HF研究中使用SGLT2i（达格列净）早期获益显著[12]

因此，为了在临床实践中最大化SGLT2i的治疗优势，指南/专家共识纷纷强调了尽早启动的重要性：《2024 ACC专家共识决策路径：HFrEF治疗》提出了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、SGLT2i、β受体阻滞剂和MRA是HFrEF药物治疗的“四大支柱”。当患者确诊HFrEF后，建议尽早启用这些药物，并在3个月内达到靶剂量或最大耐受剂量。这一策略有助于减少患者的住院次数和降低死亡风险[13]；同年，ACC发布的新版《心衰住院患者临床评估、管理和病程的专家共识》[14]进一步建议，无论左心室射血分数（LVEF）如何，心衰患者在整个住院期间均应使用SGLT2i进行治疗（图2）。

图2：ACC专家共识建议心衰患者在住院期间均应使用SGLT2i治疗[14]

近期，《欧洲心脏杂志》评选出的2025年十大心衰重磅研究中，有两项聚焦于院内/早期启动SGLT2i的研究入选，为这一策略提供了新的循证支持[15]。

一项研究[16，17]纳入了2401例住院心衰患者（中位年龄69岁，女性占34%，LVEF≤40%者占72%），随机分为安慰剂组和SGLT2i组，研究主要终点为心血管死亡或心衰恶化。研究结果显示，SGLT2i组主要终点事件较安慰剂组降低（133例vs. 150例，HR 0.86，95% CI：0.68-1.08，P=0.20）。汇总SGLT2i治疗住院心衰患者的三项临床研究（DAPA ACT HF-TIMI、EMPULSE以及SOLOIST-WHF）数据的荟萃分析显示，与安慰剂组相比，SGLT2i可显著降低心衰患者心血管死亡或心衰恶化风险（HR 0.71，95% CI：0.54-0.93，P=0.012）及全因死亡风险（HR 0.57，95% CI：0.41-0.80，P=0.001，图3）。

图3：荟萃分析显示，SGLT2i显著降低住院心衰患者心血管死亡或心衰恶化风险（左）及全因死亡风险（右）[16，17]

另一项大型队列研究则探讨了更上游的干预策略[18]：在社区疑似心衰且利钠肽水平升高的患者中，立即启动包括SGLT2i在内的指南指导的药物治疗（GDMT）。研究发现，在等待超声心动图检查期间，已有相当比例的患者发生不良事件（住院或死亡）；且在疑似心衰且N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平≥400 pg/mL的患者中，大约2/5的患者已存在使用SGLT2i和/或MRA的非心衰相关适应证（如2型糖尿病、慢性肾脏病和难治性高血压）。进一步分析表明，如果在检测到NT-proBNP升高时即启动SGLT2i联合MRA治疗，那么每治疗1000例患者，在12个月内即可使84例患者免于发生心衰住院或死亡。这为心衰治疗的关口前移提供了极具价值的思路。

临床实践的考量：消除顾虑，优化启动时机

尽管研究结果令人振奋，但在临床实践中，启动或优化GDMT仍面临现实阻碍。其中，对血流动力学影响的顾虑，尤其是低血压风险，是许多临床医生在使用这些关键药物时的主要犹豫。一项覆盖91个国家的调查显示，高达66%的临床医生将低血压视为治疗HFrEF时的首要顾虑[19]，这常常导致患者无法及时用上这些改善预后的药物，或使用剂量不足。

然而，既往研究已证实，SGLT2i对血压的影响较小。在基线收缩压在95-110mmHg范围内的HFrEF患者，使用SGLT2i后收缩压平均下降仅1.5mmHg，且该轻微降幅在4个月后恢复至基线水平[3，20]。2025年HFA-ESC发布的《HFrEF伴低血压患者的临床管理和治疗优化》中明确指出，应将对血压影响较小的SGLT2i和MRA作为合并低血压的HFrEF患者的初始治疗选择[20]。这一建议有助于消除临床医生的用药顾虑，为高危、复杂患者的早期药物启动提供了指导和参考。此外，SGLT2i的使用无需滴定，对血钾影响小，也助力GDMT长期规范实施。

总结

从“神经内分泌抑制”到“多靶点综合管理”，SGLT2i的出现无疑是心衰治疗领域的又一次飞跃。凭借覆盖全射血分数谱的坚实证据、良好的安全性，SGLT2i已牢固确立了其在心衰治疗中不可或缺的地位。当前，临床实践的重点应从讨论“是否使用”转向“如何更早、更规范使用”，通过优化早期启动策略、消除临床顾虑，让每一位心衰患者都能从这一突破性疗法中获得最大程度的治疗获益与生活质量改善。

小调研

参考文献：

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