阅读提要：全国政协委员、北京大学第一医院心血管内科主任医师霍勇强调：“真正实现慢病‘防治康管’全流程管理，需要从医疗机构到社区到公众形成一个完整的管理体系，医疗机构必须改变‘重治轻管’的现状，并与社会各界有机联动，把治疗和疾病预防、长期管理密切结合。”
（人民日报健康客户端记者 邱越 石梦竹）2月24日，丙午马年第一个工作日，北京市天通苑北社区卫生服务中心的服务群里就热闹了起来。“请问社区的课程啥时候开课？”“元宵节前有课吗？”……群友们期待的是中心组织的认知康复训练课程，这是专门针对社区内65岁以上有轻度认知障碍的老年群体开设的康复课程。
老人们盼望的，不仅是一堂课，而是一种能被“管起来”的健康安全感。但这种朴素的期待，在当前我国的慢病防治体系中仍然是稀缺品。这也成了今年全国两会上代表委员们忧心的事。
沉重的现实：约八成死亡背后都是慢性病这个“杀手”
据国家卫健委消息，随着人口老龄化、居民生产生活方式的不断变化，我国心脑血管疾病、癌症等慢性病发病率总体呈上升趋势，慢性病死亡人数占居民总死亡的比例超过80%，而慢性病由于发病率高、病程长、有效控制率低、经济负担重等特点，已经成为威胁群众健康、影响经济社会发展的重大问题。
面对这个“杀手”，我们的医疗服务体系却显得力不从心。
“我们把健康比成数轴，一端是逝去另一端是健康完好状态，‘防治康管全链条服务’的核心作用，就是帮助人们做好疾病预防和健康促进，使健康状态向完好的方向推进，帮助患病群体控制病情避免恶化，对亚健康群体通过干预帮助其向更健康的方向靠近。”北京清华长庚医院副院长、天北中心主任高凤莉表示。
北京大学第一医院心血管内科主任医师霍勇（左二）、中国医学科学院肿瘤医院内镜科主任医师王贵齐（右二）在2026“两会健康策”系列直播访谈节目中讨论。
这个理想很丰满，但现实很骨感。全国政协委员、中国医学科学院肿瘤医院内镜科主任医师王贵齐常年致力于推进肿瘤早筛工作，他发现，约60%的肿瘤患者同时患有高血压、糖尿病、心脑血管等慢性病，其中又有约20%的病人接受过针对这些慢病的介入性治疗。这说明在肿瘤防治过程中，对患者合并的慢病进行同防共治共管的必要性和重要性。
全国政协委员、北京大学第一医院心血管内科主任医师霍勇告诉记者，心脑血管疾病患者术后康复需求高，尤其是心衰、心肌梗死的患者，要想使患者从疾病状态能恢复到疾病对其影响很小，甚至恢复健康状态，康复是关键！“这属于疾病管理的范畴，但我国的康复专业服务体系是远远不足的。”
“当人口年龄结构从年轻社会转向深度老龄化，当面对数以亿计的慢病患者群体，我们的医疗服务体系，如何实现从以疾病为中心向以健康为中心的转型？‘防治康管’四个字正是解决这个问题的‘题眼’。”霍勇表示。
断裂的链条：“铁路警察各管一段”、支付机制缺位
在被称为“亚洲最大社区”的天通苑，北京清华长庚医院与昌平区卫健委联合，在天通苑北社区卫生服务中心采取了“共建共管”模式，将人员、技术、服务、管理从三级医院直接下沉，尝试让“防治康管”在天通苑形成“闭环”。
1月29日下午，老人们正在北京市天通苑北社区卫生服务中心参加认知康复训练课程。邱越摄
这里的确有不少亮眼的尝试：定期为社区65岁以上老人进行认知功能筛查，筛出认知功能减退的老人后主动联系、动员参加训练；组建居家健康管理团队，为社区内老人提供上门照护，帮助其做好长期疾病管理；承担全人群健康筛查职责，在老年体检中进行社区眼科疾病筛查，在1141人中筛出近30%的眼病阳性患者。
天北中心的居家健康管理团队曾遇到过一位80多岁的慢性阻塞性肺病老人，因肺部反复感染多次进出重症监护室。出院后老人因吞咽功能受损却拒插胃管、坚持自主进食，导致感染频繁反复，平均几周就需再次住院。团队接手居家照护后，护士每日上门检查咳痰与呼吸状态，呼吸治疗师及时提供气道管理服务，营养师调整饮食方案调节食物黏稠度。如今，老人已半年未入院，不仅能自主进食，还能在床旁站立、正常表达。
这样的案例令人振奋。但霍勇的一番话道出了这些探索的局限：“这些尝试，目前都没有上升到国家政策的层面。”在他看来，北京清华长庚愿意做这些事，“是出于医院的责任心和热情，没有任何标准和体系的支撑，只能解决一小部分患者的困难。”
问题出在哪里？“就像‘铁路警察’各管一段。”霍勇用一句话精准概括。
“管健康这件事，卫健委、药监局、疾控局，还有中医局……越分越复杂，衔接也不通畅。”霍勇表示，现在大力推动的三医协同可以在很大程度上缓解这个问题，但从推行效果来看可能还有很长的一段路要走。
此外，支付机制缺位也是重要的问题之一。霍勇指出，医保目前只解决院内、住院，康复阶段几乎医保不管，也没有商保能埋单。“要解决‘防治康管’的脱节问题，必须建立和完善包括医保、商保在内的多元化支付体系。”
王贵齐和高凤莉感受颇为一致：当前的医疗信息化体系以各机构为核心尚未建立机构之间有效的互联互通互认的机制，各医院、社区、康复机构之间形成了众多“信息烟囱”，壁垒严重。
“比如，同一个疾病，同样一个型号的CT设备，不同的机构可能会给出不同的诊断，由于信息无法跨机构流通，患者可能不得不多次重复检查。”王贵齐说。
霍勇强调：“真正实现慢病‘防治康管’全流程管理，需要从医疗机构到社区到公众形成一个完整的管理体系，医疗机构必须改变‘重治轻管’的现状，并与社会各界有机联动，把治疗和疾病预防、长期管理密切结合。”
破局之道：系统性重构，解决“谁服务、谁付费、谁监管”问题
2025年10月，国家卫生健康委会同国家发展改革委、财政部、国家医保局、国家中医药局、国家疾控局5部门制定并印发《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》。文件明确提出，要整合基层慢性病防、筛、诊、治、管、康全流程健康管理服务功能，为群众提供综合、系统、连续服务。
政策的风向已经转变，而要真正构建起覆盖全民的防治康管全链条服务体系，仍需要从顶层设计到基层实践的系统性重构。
在霍勇看来，目前的部门分割是慢病管理难以推进的根本原因，需要建立一个能够统筹卫健、医保、药监、民政、财政等相关部门的高层协调机制，是打破“铁路警察各管一段”困局的关键一步。
此外，当前慢病管理“谁服务、谁付费、谁监管”的问题仍没有解决。霍勇指出，医保目前只解决院内住院问题，不管院外，包括社区卫生服务中心在内，绝大部分慢性疾病都不在公共卫生服务项目里面。“比如心脑血管疾病中，只有高血压被纳入，连冠心病都不在其中，这非常不利于公众进行疾病管理。”
安徽省于2025年12月发布的《城乡居民基本医疗保险慢性病按人头付费与健康管理服务一体化试点工作方案》提供了一个改革样本。方案明确，由医保、财政、卫生健康三部门联合推进，将高血压、糖尿病等病种纳入试点，实行按人头付费与健康管理一体化。这种多部门协同的机制设计，正是破解分割管理的有益尝试。此外，该方案实现了医保基金向基层医疗卫生机构打包支付，支持建设防、筛、治、管、康全流程健康管理服务体系。方案明确，决算结余留用资金按照县、乡、村医疗机构2∶5∶3的比例分配，体现向基层倾斜——这意味着，基层把慢病患者管得越好、住院越少，结余越多、收益越大。
这种“结余留用、合理超支分担”的机制，将从根本上激励医疗机构从“多治病”转向“管健康”。高凤莉建议，应将健康管理、康复护理、居家照护等服务纳入保险报销范围，调整护理服务的收费标准，体现护理人员的劳动价值，同时加快推进长护险全覆盖。
在信息互通方面，《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》明确提出“强化数智赋能，推进机构间信息互通共享”。高凤莉建议，应将患者在不同机构、不同阶段的健康信息串联起来，实现从预防到治疗、康复、管理的信息连续。
“但有一点要明确，不能把所有希望都寄托在政府身上。”霍勇特别强调，“每个公民是健康的第一责任人，你自己要首先做好。但另一方面，我们也需要更多的社会资源来参与。”
他提出，应引入各种商业保险、慈善力量以及公众自付费用，把这些资源纳入慢病管理体系。“但政府首先要出台文件，让人家能够有机会、有可能去参与其中。我相信社会资源可能比政府投入能解决的问题更多、资源量更大。”
当老人们一边做着手指操一边朗声笑着猜成语，当长期卧床的老人在正确管理后逐渐稳稳站起——这些看似微小的日常，恰恰勾勒出“防治康管”最真实的模样。当医疗服务真正走出诊室、走进生活，“以人民健康为中心”便不再是一句口号，而成了每一个家庭心中那份踏实的依靠。
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