国家医保局近日发布，根据公布的数据，我们可以看出，2025年的医保工作呈现出“稳运行、强赋能、推改革、促创新、严监管、优服务”的鲜明特点，我国医疗保障事业延续了稳中有进、改革深化、高质发展的良好态势，医疗保障工作的运行底座进一步夯实，人民群众的基本就医需求得到有效保障，医保改革为我国经济社会高质量发展注入了强劲动力，有力地提升了医疗保障的民生温度与发展力度。
一、稳运行：筑牢医保根基，保障持续有力
“稳运行”突出体现为医保工作继续维持着参保覆盖、基金收支、待遇保障的稳定态势，为群众看病就医提供有力保障。
一是参保覆盖持续稳固，结构不断优化。截至2025年底，基本医疗保险参保人数达133068.14万人，同比增加406万人，参保率继续巩固在95%。参保规模持续扩大的同时，参保结构也在不断优化。其中，职工医保参保38856.07万人，居民医保参保94212.08万人，形成了覆盖城乡、统筹兼顾的参保格局，更多群众被纳入保障范围，实现“应保尽保”。而职工医保参保人数的稳步增长（2025年比2024年增加参保907.73万人），体现出就业群体保障的持续提升，也彰显了职工医保制度的吸引力和覆盖面的持续扩大。
尤其值得关注的是，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，进一步筑牢了乡村振兴中的医保兜底防线，确保困难群体不脱保、不漏保。
二是基金收支稳健可控，运行韧性凸显。2025年，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入35873.11亿元、总支出30009.38亿元，当期结余5863.73亿元，收支规模稳步增长，基金运行整体稳健，能够充分保障参保群众基本医疗需求，为医保制度的可持续运行提供了坚实的财务基础。
分险种来看，职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入24646.71亿元、支出19352.31亿元，统筹基金收入18317.66亿元、支出13574.17亿元，基金积累持续充足；城乡居民基本医疗保险基金收入11226.40亿元、支出10657.07亿元，收支基本平衡，兼顾了保障水平与基金可持续性。这种稳健运行态势，既避免了医保基金的透支风险，也为后续的医保待遇提升、改革深化推进预留了空间，彰显了医保基金的保障韧性。
三是待遇享受稳步提升，保障效能显现。2025年，医保待遇享受人次持续增长，门诊、住院保障协同发力，切实减轻了群众的就医负担。
2025年全年享受门诊待遇总人次达72.15亿人次，同比增长25.51%，其中职工、居民享受门诊待遇人次分别增长30.28%、20.47%，门诊共济改革成效持续释放，门诊保障的便利性和可及性显著提高。
2025年全年享受住院待遇总人次2.78亿人次，其中职工享受住院待遇总人次0.85亿人次，同比增长3.77%，居民享受住院待遇总人次1.93亿人次，同比减少6.27%。从这一组数据可以看出：一方面，说明职工的住院需求进一步得到合理释放；另一方面，说明城乡居民就医观念正在逐步转变，基层门诊服务能力得到有效提升，分级诊疗体系建设成效初步显现。
二、强赋能：激活发展动能，服务大局发展
“强赋能”的核心是发挥医保杠杆作用，赋能医药产业发展、乡村振兴、经济社会发展全局，推动医保从“基本保障”向“赋能发展”延伸，实现民生保障与产业发展、乡村振兴的同频共振。
一是赋能乡村振兴，筑牢民生底线。2025年，医保持续加大对原脱贫攻坚地区的支持力度，原承担医保脱贫攻坚任务的25个省份，享受参保资助约7739.4万人，资助参保支出164.9亿元，其中医疗救助渠道资助6588.1万人、支出139.2亿元，切实帮助困难群众解决参保缴费难题。同时，基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度累计惠及农村低收入人口就医24629.3万人次，减轻医疗费用负担1933.9亿元，有效防止了因病返贫、因病致贫，为乡村振兴战略落地提供了坚实的医保支撑。
二是赋能医药产业，推动高质发展。医保通过优化支付机制、扩大集采范围、加快回款速度，为医药产业发展注入强劲动力。2025年，全国通过省级医药集中采购平台网采订单总金额达9698亿元，4390家企业和82014家医疗机构通过平台交易，其中医保目录内药品网采订单金额9009亿元，占比93%，有效打通了医药产品流通渠道。同时，集采药品耗材平均回款时间缩短至30天左右，大幅缓解了医药企业资金压力；医保影像云建设持续推进，全年归集索引数据3.13亿条，实现跨省调阅服务，提升了医疗资源利用效率，也推动了医疗信息化产业发展。
三是赋能经济社会，释放改革红利。“十四五”期间医保基金累计支出13.66万亿元，既为群众看病就医提供了坚实保障，也为医药行业发展、医药技术进步、产业能力提升提供了有力支持。职工医保门诊共济保障改革持续深化，个人账户家庭共济范围不断扩大，2025年个人账户共济使用687.7亿元，盘活了存量资金，有效减轻了参保人就医负担，同时带动了基层医疗消费，助力消费市场复苏。此外，医保支持中国医药“走出去”，中国药品价格登记系统上线运行，已为15家企业开具药品价格证明，实现中国医药“价格身份证”海外版零的突破，支持广西等多地建设区域医药交易平台，促进中国医药企业全球化发展。
三、推改革：深化制度创新，提升保障质效
“推改革”是医保事业发展的动力源泉，2025年，医保系统聚焦群众急难愁盼问题，持续深化重点领域改革，推动医保制度不断完善，改革红利惠及全体参保群众。
一是深化支付方式改革，规范医疗服务行为。截至2025年底，按病种付费2.0版分组方案在所有统筹地区落地实施，全国层面基本实现短期住院病例95%以上按病种付费，住院统筹基金按病种付费覆盖80%以上，从根本上改变了“按项目付费”的传统模式，有效遏制了过度医疗、重复收费等问题，提升了医保基金使用效率。同时，所有统筹地区均建立了特例单议、预付金等五项配套机制，95%以上的统筹地区完成一年两次的数据发布任务，全国所有省份启动省内异地就医按病种付费，改革落地的系统性、协同性显著提升。
二是深化医疗服务价格改革，理顺价格体系。国家医保局累计印发39批医疗服务价格项目立项指南，绝大部分省份完成30批落地任务，推动医疗服务价格项目走向全国统一。在编制指南过程中，密切跟踪医疗行业创新发展，统一新增100多项新产品、新设备价格项目，兼顾了医疗技术创新与群众负担。同时，常态化运行医疗服务价格动态调整机制，北京、山西等23个省份或其部分地市州符合调价启动条件，调价省份数量和规模较往年有所增加，进一步理顺了医疗服务比价关系，保障了医疗机构良性运行。
三是深化生育保障改革，降低生育成本。截至2025年底，生育保险参保25965.74万人，同比增加666.23万人，参保覆盖面持续扩大；生育保险基金待遇支出1359.65亿元，享受生育待遇3534.49万人次，实现了“应享尽享”。全国所有统筹地区基本实现生育津贴直发个人，简化了报销流程，提升了群众获得感；同时，全国各省份均已将适宜的辅助生殖项目纳入医保支付范围，30个省份将分娩镇痛项目纳入医保，2025年累计323.97万人次接受辅助生殖医保项目治疗，惠及160.18万人，切实降低了群众生育、育儿成本，助力人口长期均衡发展。
四是深化异地就医结算改革，方便群众出行。截至2025年底，跨省联网定点医药机构达65.58万家，其中医疗机构24.18万家、零售药店41.40万家，基本实现了“跨省就医无障碍、药店购药可结算”。2025年，住院费用跨省直接结算1582.30万人次，基金支付1620.05亿元，结算人次同比增长10.38%；门诊费用跨省直接结算2.92亿人次，基金支付455.01亿元，结算人次同比增长30.17%，大幅减少了群众异地就医“跑腿、垫资”的麻烦，切实提升了参保群众的就医便捷度。
四、促创新：聚焦提质增效，增强发展活力
“促创新”重点是推动医保制度、服务模式、监管方式创新，破解发展难题，提升医保服务的精细化、智能化水平，让医保保障更精准、更高效、更便捷。
一是持续扩大药品目录范围，保障群众用药需求。《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年）》收载西药和中成药共3253种，另含中药饮片892种，药品保障范围持续扩大。自2018年国家医保局成立以来，连续8年开展基本医疗保险药品目录动态调整，累计949种药品新增纳入目录，其中2025年新增114种，涵盖肿瘤、罕见病、慢性病等重点领域，让更多救命救急的好药、新药纳入医保，大幅减轻了群众用药负担。2025年，协议期内406种谈判药报销超过2.4亿人次，谈判药的可及性显著提升，让群众“用得起、用得上”优质药品。
二是创新创新药保障模式，支持医药企业创新发展。发布《支持创新药高质量发展若干措施》，建立了以新药为主体的医保准入和谈判续约机制，大幅缩短了创新药从上市到纳入医保的时间，为医药企业创新提供了明确预期。2018年至2025年，医保谈判新增药品协议期内销售额超过7000亿元，其中医保基金支出超过4800亿元，有效激励了企业加大研发投入，推动医药产业创新升级。同时，制定首版商保创新药目录，纳入19种创新程度高、临床价值大但超出基本医保保障范围的药品，其中1类新药9种，填补了基本医保之外的创新药保障空白，形成了“基本医保+商业保险”的创新药保障体系。
三是创新医保服务模式，提升医保服务便捷度。依托国家医保服务平台App及小程序，上线“医保药品耗材追溯信息查询”功能，每日查询量超过500万人次，让群众能够便捷查询药品耗材溯源信息，保障用药安全。同时，推进医保影像云省级集中带量采购，创新推动医保影像云索引上传，实现全国医保影像云跨省调阅服务，打破了医疗影像信息壁垒，提升了医疗资源共享效率，让群众异地就医时无需重复检查，节省了就医时间和费用。
四是创新长期护理保险制度，积极应对人口老龄化。中办、国办印发《关于加快建立长期护理保险制度的意见》，医保、财政等部门共同印发实施方案，指导各省份加快制定本地方案，推动长期护理保险制度从试点向全面推进转变。2025年，长期护理保险参保人数达30854.44万人，享受待遇人数188.13万人，有效解决了失能/失智人员的长期护理保障问题，填补了我国养老护理保障领域的空白，为积极应对人口老龄化提供了重要支撑。
五、严监管：守住基金底线，维护公平正义
“严监管”是医保基金使用安全的重要保障，2025年，医保系统坚持“零容忍”态度，构建全流程、全链条、全方位医保基金使用监管体系，严厉打击欺诈骗保行为，坚决守住群众“保命钱”。
一是强化全链条监管，形成监管合力。2025年，全国医保系统共追回医保基金342亿元，其中医保经办审核核查挽回278亿元，智能监管子系统挽回医保基金损失30亿元，实现了“人工核查+智能监管”的双重发力。查实欺诈骗保机构1626家，移交司法机关1678家、移交纪检监察机关1.9万家、移交卫生健康等行政部门5.9万家，联合公安机关侦办医保案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357名，形成了“露头就打、严惩不贷”的高压态势。
二是创新监管手段，提升监管效能。依托国家医保信息平台，累计归集各地定点医药机构销售端药品耗材追溯码信息1001.82亿条，接入102.73万家定点医药机构；归集生产流通端追溯信息443.07亿条，3572家药耗生产、流通企业对接追溯平台，实现了药品耗材“从生产到销售、从使用到报销”的全链条追溯。利用药品追溯码对倒卖“回流药”开展全链条精准打击，核查24万余条疑点线索、检查定点医药机构12.47万家、处理违法违规机构3.91万家，联合公安机关侦破695起倒卖“回流药”案件，抓捕职业骗保人2576人，有效遏制了“回流药”乱象，切实维护了医保基金安全。
三是强化信用监管，健全长效机制。2025年，整理最高人民法院推送的医药商业贿赂案源6865条，累计向各省份通报7批案源信息，强化源头治理。截至2025年底，各地评定失信企业1236家，“特别严重（失信）”62家、“严重（失信）”91家、“失信”（含“中等”和“一般”）1083家。通过信用约束，引导医药企业、定点医药机构依法诚信经营，构建“守信激励、失信惩戒”的长效监管机制。
四是畅通举报渠道，激发社会监督活力。2025年，全国共发放举报奖励金155.8万元，充分调动了群众参与医保监管的积极性，形成了“全民监督、共同守护”的良好氛围，让欺诈骗保行为无处遁形。
六、优服务：聚焦群众需求，提升服务体验
“优服务”是医保工作的出发点和落脚点，2025年，医保系统坚持以人民为中心的发展思想，聚焦群众就医、报销中的堵点、难点问题，持续优化服务流程，提升服务质量，让群众感受到医保服务的温度。
一是简化报销流程，提升结算便捷度。全面推进生育津贴直发个人，全国所有统筹地区全面实现这一目标，生育医疗费用实现从“十月怀胎”到“一朝分娩”的全周期保障；异地就医直接结算范围持续扩大，跨省联网定点医药机构数量达65.58万家，门诊、住院跨省直接结算人次大幅增长，实现“跨省就医不用垫资、出院直接结算”，切实解决了群众异地就医的痛点问题。同时，持续优化简化报销流程，推行“线上办、掌上办”，有效提升了医保经办服务效率。
二是优化服务供给，提升服务精准度。针对农村低收入人口、脱贫人口等困难群体，强化参保资助、待遇倾斜，确保其享受便捷、高效的医保服务，三重保障累计惠及农村低收入人口就医2.46亿人次，减负近2000亿元；推进医保服务下沉，加强基层医保经办服务能力建设，让群众在乡镇、社区就能办理医保相关业务，提升了基层医保服务的可及性；通过医保影像云跨省调阅、药品耗材追溯查询等服务，让群众就医更安心、更便捷。
三是规范医药服务，保障群众权益。纵深推进医药价格治理，全年滚动推进6批药品、6批耗材价格风险处置，约谈487家次药品企业和104家次耗材企业，有效遏制了药品、耗材价格虚高问题，保障了群众用药、用械权益；开展第11批国家组织药品集采、第6批国家组织高值医用耗材集采，指导3省开展集采协议期满接续采购，覆盖316种药品，大幅降低了药品、耗材价格，让群众享受到集采带来的降价红利。
作者 | 蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 崔秀娟 刘莹 张雯卿
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