【典型案例】定西1人骗取医保基金获刑|医保基金|医疗保险|定西站|社会保险金|诈骗罪

2022年8月，漳县辖区参保人陈某某因家庭矛盾，致使其家人左肩骨折，在住院治疗期间，陈某某明知其家人受伤系由本人造成，存在第三方责任，不属于医保报销范围，却故意隐瞒真相，编造家人“自己摔伤”的虚假理由，使用其家人医疗保障凭证报销住院医疗费用，骗取国家医疗保障基金共计12867.84元。

2025年8月，县公安部门会同县医疗保障局通过联动联查、数据对比发现陈某某的违法行为并立案调查。调查期间，陈某某主动将骗取的全部资金12867.84元如数退缴至漳县医疗保障局城乡居民医疗保险支出专户，挽回了医保基金损失。

经法院审理认为，被告人陈某某以非法占有为目的，隐瞒存在第三方责任的事实，虚构家人“自己摔伤”原因骗取医保基金，数额较大，其行为已构成诈骗罪。鉴于其到案后如实供述罪行、自愿认罪认罚、且已全额退回，依法判处其有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金人民币二千元。

本案系一起典型的隐瞒第三方责任骗取医保基金的案件。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第二项规定，应当由第三方负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。本案中，被告人企图将家庭矛盾造成的伤害伪装成普通意外，将个人赔偿责任转嫁医保基金，最终受到法律制裁。案件的查处有力警示社会，医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，任何欺诈骗保行为都将受到法律严惩。医保部门将持续强化医保基金监管，对欺诈骗保行为坚持“零容忍”态度严查重处。

相关法律法规链接

一、医保基金不予支付（第三方责任）核心依据

1.《中华人民共和国社会保险法》第三十条，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

2. 《中华人民共和国社会保险法》第八十八条，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

二、欺诈骗保（行政责任）依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，个人以骗取医疗保障基金为目的，通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的：

责令退回；

暂停联网结算3–12个月；

处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。