一、从病例说起：这个“阳性”意味着什么？
一位 73 岁老年男性，肿瘤术后肠梗阻并肠穿孔，继发腹膜炎，急诊手术后入住 ICU。病程已超过 10 天，期间长期留置导尿管，机械通气，继发肺部感染。某次常规送检尿培养，结果提示念珠菌阳性。
管床医生随即提出一个非常典型、也非常容易引发分歧的问题：
“要不要抗真菌治疗？”
这个问题几乎每一家 ICU 都会反复遇到，但真正困难的，并不是“有没有药”，而是如何判断这个结果在当前患者身上“有没有临床意义”。
二、先厘清概念：什么是“念珠菌尿”？
在讨论是否需要干预之前，我们必须先明确一个前提：
尿培养查出念珠菌 ≠ 泌尿系统感染。
所谓“念珠菌尿（candiduria）”，本质上只是一个微生物学现象，而不是一个自动成立的临床诊断。
在 ICU 患者中，念珠菌尿极其常见，尤其是在以下背景下【1-2】：
1. 长期留置导尿管
2. 广谱抗菌药物暴露
3. 高龄、恶性肿瘤、术后状态
4. ICU 长期住院
5. 免疫功能受损或营养不良
大量研究显示，在绝大多数 ICU 患者中，念珠菌尿更多反映的是定植，而非真正的感染【2-3】。
三、为什么 ICU 患者“特别容易”出现念珠菌尿？
这与 ICU 的治疗环境高度相关。
第一，广谱抗菌药物的使用显著破坏了泌尿道与肠道的正常菌群结构，为念珠菌过度生长创造条件【3】。
第二，留置导尿管形成的生物膜（biofilm），为念珠菌提供了理想的“附着与繁殖温床”，而且一旦形成生物膜，单纯抗真菌药物很难清除【4】。
第三，很多 ICU 患者本身并不存在典型的泌尿道症状，使得“感染”与“定植”在临床上更加难以区分。
因此，在 ICU 场景中，念珠菌尿往往是“治疗强度”和“器械暴露”的副产品，而不是一个需要立即“对抗”的敌人。
四、关键问题：什么时候“真的需要”干预？
根据目前最权威、也是临床最常引用的指南——美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）念珠菌病管理指南，绝大多数无症状的念珠菌尿患者，并不推荐抗真菌治疗【1】。
那么，哪些情况例外？
1. 出现明确泌尿系统感染表现
如果患者存在以下情况之一，应高度警惕真正的念珠菌性尿路感染：
（1）发热或感染表现，且无法用其他感染灶解释
（2）膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）
（3）影像学提示肾盂肾炎、集合系统受累
（4）排除细菌感染后，念珠菌仍被认为是最可能的病原体
在这种情况下，抗真菌治疗是有指征的【1,5】。
2. 即将接受泌尿系统操作
这是一个非常重要、但容易被忽视的指征。
对于即将接受以下操作的患者：
● 经尿道手术
● 输尿管操作
● 肾脏介入操作
即便患者没有任何尿路症状，也推荐在围手术期进行抗真菌治疗，以降低念珠菌血症风险【1】。
3. 高度免疫抑制人群
在以下人群中，念珠菌尿的临床意义需要更加谨慎对待：
● 中性粒细胞显著减少
● 器官移植受者
● 长期大剂量免疫抑制治疗
这些患者发生侵袭性念珠菌病的风险更高，临床决策应个体化，并结合整体感染风险评估【1,3】。
五、那“最常见”的 ICU 场景，应该怎么处理？
回到我们最初的病例。
这位患者具备：
● 长期 ICU 住院
● 广谱抗菌药物使用
● 长期留置导尿管
● 无明确泌尿系统症状
在这种情况下，最重要的干预措施，往往不是“加药”，而是“减干预”。
1. 评估并尽早处理导尿管
多项研究表明，仅仅更换或拔除导尿管，就可以使念珠菌尿自行清除【4,6】。
这是指南中反复强调、但在临床中最容易被忽视的一点。
2. 不建议常规“预防性”抗真菌治疗
对于无症状的念珠菌尿患者，抗真菌治疗并不能改善预后，反而可能带来以下问题【2,5】：
● 药物相关毒性
● 药物相互作用
● 念珠菌耐药风险增加
● 不必要的医疗负担
因此，“看到念珠菌就上氟康唑”并不是循证支持的做法。
3. 把“念珠菌尿”当作一个风险信号，而非治疗目标
在 ICU 中，念珠菌尿更像是一个**“宿主状态和治疗强度的提示器”。
它提醒我们：
● 患者是否接受了过多不必要的抗菌药物？
● 是否存在可以撤除的侵入性器械？
● 是否需要重新评估感染控制策略？
六、如果真的要治，用什么、治多久？
当明确存在治疗指征时，目前推荐的一线方案为：
氟康唑（Fluconazole）：因其在尿液中浓度高，是治疗念珠菌尿的首选药物【1】。
常规疗程一般为 7–14 天，具体需结合感染严重程度、菌种及药敏结果进行调整。
对于非白念珠菌（如光滑念珠菌、克柔念珠菌），则需要根据药敏结果谨慎选择方案【1】。
七、总结：ICU 念珠菌尿的“决策三句话”
1. 念珠菌尿本身不是诊断，而是一个现象。
2. 绝大多数无症状 ICU 患者，不需要抗真菌治疗。
3. 处理导尿管，往往比加用抗真菌药更重要。
在 ICU 这个高度复杂的环境中，克制本身就是一种高级的治疗策略。
参考文献
1.Pappas PG, Kauffman CA, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50.
2.Kauffman CA. Candiduria. Clin Infect Dis. 2005 Sep 15;41 Suppl 6:S371-6.
3.Kauffman CA, et al. Candida urinary tract infections--diagnosis. Clin Infect Dis. 2011 May;52 Suppl 6:S452-6.
4.Fisher JF, Kavanagh K, Sobel JD, Kauffman CA, Newman CA. Candida urinary tract infection: pathogenesis. Clin Infect Dis. 2011 May;52 Suppl 6:S437-51.
5.Fisher JF, Sobel JD, et al. Candida urinary tract infections--treatment. Clin Infect Dis. 2011 May;52 Suppl 6:S457-66.
6.Kauffman CA, Vazquez JA, et al. Prospective multicenter surveillance study of funguria in hospitalized patients. The National Institute for Allergy and Infectious Diseases (NIAID) Mycoses Study Group. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):14-8.
供稿：金英慧、段佳欣
审核：曾振华
排版：谢添娣
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