【聚焦】国家医保局发布DRG 3.0版分组方案核心调整内容，7月左右正式发布|内镜|国家医保局|手术|治疗|结核|骨肿瘤

2026年3月19日上午，国家医保局开展按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍活动。

根据2026年3月19日国家医保局“按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍活动”的会议内容，以下是关于DRG（按疾病诊断相关分组）3.0版的详细变化、调整内容及核心特点的梳理：

一

调整背景与总体原则

1. 调整动因

政策要求：落实《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，原则上每两年调整一次。
临床需求：适应医疗技术发展（如微创、机器人手术）、满足复杂病例（如耐药结核、双侧手术）的精细化管理需要。
数据支撑：基于全国2022年至2025年上半年约10亿份病例结算数据的样本库进行分析。

2. 调整原则

延续性与动态性：保持版本间延续，同时动态优化。
公开透明：依托中华医学会等行业学会开展临床论证，共收集约3万条有效意见。
分级管理：国家发布核心分组（ADRG），地方细化分组（DRG）。

二

DRG 3.0版的主要技术变化与调整内容

1. 核心分组（ADRG）架构的优化

在第一轮临床论证中，大部分ADRG分组规则达成共识，主要调整集中在拆分、新增、合并三个方面：

A. 新增与拆分分组（体现精准付费）

感染性疾病科：
- 拆分：将“呼吸系统结核”拆分为耐药组与非耐药组（因治疗难度和费用差异巨大）。
- 新增：新增“非结核分枝杆菌肺病”组（治疗复杂，区别于普通感染）。
骨科：
- 新增联合手术：新增“伴下腔滤器置入的骨盆和下肢手术”组（针对血栓风险高的骨折患者）。
- 拆分：将“肢体再植手术”、“指/趾再植手术”从常规骨科手术中拆分出来单独成组。
- 拆分：将“双侧/多部位关节置换术”（如双髋、双膝）从单侧关节置换术中拆分出来，以体现技术难度和资源消耗。
- 拆分：骨肿瘤手术细分为“骨肿瘤重建手术”和“骨肿瘤其他手术”。
- 新增微创专项：新增“脊柱内镜手术”组。
眼科：
- 拆分：将“复杂白内障手术”（如涉及晶体脱位、悬吊）从常规白内障手术中拆分出来。
- 调整：将“玻璃体、视网膜、脉络膜手术”拆分为“联合手术”和“其他手术”。
- 调整：将“眼眶手术”拆分为“眶骨骨折手术”和“眼眶其他手术”。
重症医学：
- 新增：新增“有创呼吸机使用＞96小时伴CRRT（连续肾脏替代疗法）”组，针对重症合并肾衰的复杂情况。
康复医学：
- 新增：在神经、呼吸、循环、肌肉骨骼系统四个MDC（主要诊断大类）中，各增加一个康复专业ADRG组，体现康复医学价值。

B. 入组逻辑的修正（更符合临床实际）

HIV感染病例：入组逻辑由“主要诊断或其他诊断包含艾滋病”修改为“主要诊断为艾滋病”。即：若艾滋病人因冠心病住院做搭桥手术，则不再归入HIV相关组，而是进入心脏外科组，避免分组扭曲。

C. 未采纳的意见（体现数据与临床结合）

儿童病组：临床专家提出单独设立儿童病组，但考虑到儿童住院费用普遍低于成人，为避免基金浪费，决定不单独设立，由地方在细分组层面通过年龄因素调整。
眼科溶栓：未同意“视网膜中央动脉阻塞介入溶栓治疗”单独成组，因病例数不足。

2. 编码与内涵的精细化调整

编码更新：吸纳了临床新技术，例如在骨科中新增“开放性机器人援助操作”专属编码（17.4100），用于机器人辅助关节置换、骨折复位等场景。
内涵调整：对181条骨科相关编码内涵进行讨论，同意调整128条。例如将“脊柱固定装置去除术”从骨科固定装置组调整至脊柱手术组，使其资源消耗与临床实际匹配。

三

DRG 3.0版的核心特点

1. “三医协同”的深度合作

跨部门联动：国家医保局与国家卫健委、国家疾控局建立了协同机制。卫健委推荐了中华医学会、中华口腔医学会的权威专家（主委、副主委占比极高）全程参与论证。
数据共享：依托国家医保信息平台，采集了海量真实世界数据作为验证依据。

2. 临床论证的权威性与科学性

专家层次高：参与DRG论证的168名专家中，主任委员（含候任/前任）34人，副主任委员33人，部分专业（如泌尿外科）参与专家均为副主委以上，确保话语权在临床一线。
论证机制完善：实行“临床论证为主，统计分析为辅”的原则。专家基于临床经验提出意见，再结合数据进行验证。例如耐药结核的拆分，就是专家意见主导的典型案例。

3. 对复杂医疗行为的精准识别

关注联合操作：针对心血管、妇科、骨科等多学科、多部位联合手术（如双侧关节置换、呼吸机+血透）设立了单独分组，解决了2.0版中“打包付费”可能不足以覆盖高消耗病例的问题。
关注特殊人群：虽然没有单设儿童组，但在新生儿、复杂感染等领域通过细化分组体现差异。对新生儿通过“有创呼吸机使用时间+CRRT”进行组合支付。

4. 鼓励技术创新与适宜技术推广