大象新闻记者 贺强 倪政伟 通讯员 王凯
【题记】： 健康中国，幸福根基。今年全国两会上，习近平总书记强调，进一步深化改革，完善医疗、医保、医药协同发展和治理机制。推动科技创新成果转化运用，推进全民健康数智化建设。
党的十八大以来，中国建成世界上规模最大的医疗服务、疾病预防控制、医疗保障体系。2025年，医保基金支出首次突破3万亿元，全民参保率稳定在95%，一张更密、更牢的医疗保障网正在织就。
“十四五”夯实基础，“十五五”提质增效，健康中国建设从“有没有”迈向“好不好”。全国各地面对新形势变化，在向好向优的路上不断实践新做法、探索新经验。商丘睢阳着眼医保基金监管“效能革命”，以“智”理医保推动医保从有保迈向优保。
壹
医保的“保”
“保”字不简单。商代甲骨文里，这个字的象形是一个人背负着一个小孩，喻为养育、抚养，引申为保护、守卫，又引为“保证”“有把握”。
医保，基本医疗保险的简称，是我国社会保险制度的重要组成。其初衷是集聚单位和社会成员经济力量，加上政府资助，使患病者从社会获得必要的物资帮助，减轻医疗费用负担，防止“因病致贫”。2025年，基本医疗保险基金总收入超过3.5万亿元、同比增长2.7%，总支出达到3万亿元，收入增幅首次超过支出，扭转了增幅倒挂的现象——医保“家底”更厚实了。
2026年最高人民检察院工作报告显示，检察机关联合开展社保、医保领域欺诈骗保专项整治，起诉相关犯罪5256人，监督纠正虚假诉讼573件，守护老百姓“养老钱”“救命钱”。
医保是所有参保者的集体保障，它提供了大家在患病就医中的基本保障。如果换个视角，把“医保”比作一个有机的生命体，那么它本身也需要“保”——让这个生命体健康长久，才能更好地造福人民。
贰
参保者的忧与愿：从“看不见”到“心踏实”
“以前听说有人‘空刷医保卡’，会担心这个基金到底安不安全，我们也看不见。”3月10日，在商丘市睢阳区一家零售药店内，退休职工王新建站在医保智能服务终端前，对记者说出了心里话，“现在好了，买药时刷脸比对，机器直接提醒，这心里踏实多了！”
这份踏实，源于商丘市近年来在医保基金监管领域发起的一场“效能革命”。王新建不知道的是，他刷脸那一刻，背后是一套荣获2025年全国智慧医保大赛一等奖的“赋能式监管”系统在运转。
商丘市睢阳区用人工智能和大数据技术打造的“内涵质控”AI系统，重塑了医保基金全链条监管体系。这套系统像一位不知疲倦的“AI稽查员”，对每一笔医保费用进行实时“CT扫描”，实现从 “事后追责” 到 “事前提醒、事中拦截” 的主动防御。有“天眼”守卫，参保群众在就医、购药的每一个环节，都能感受到智能监管带来的安全感。
商丘市睢阳区医疗保障局城乡居民医疗保险中心主任屠凡强说，医保局一项重要的工作职责就是加强基金监督管理，为老百姓守护好看病的“钱袋子”，而他所在的单位也是这套系统的首个使用者。
问题是，怎么管好？怎么提升基金使用效能？
叁
医生的困与惑：从“担心错”到“用心治”
有一个普遍现象：“一放就乱，一管就死。”这不单指某个领域或部门，它映射出在新的社会环境下，监管与服务、安全与效率之间有着更高的要求。
在睢阳区李口镇中心卫生院内科医生王靖杰的记忆里，过去的医保结算有时会让人头疼。“以前要边给患者看病，边计算报销比例，要写医保清单，还要书写现有病例。”
有时候医生写得过快或填写不规范，患者结算时才被发现错误。“有时候还得打电话叫患者再过来，非常麻烦。患者不理解，我们医生也觉得确实影响正常业务开展。”
更让王靖杰困惑的是，有些违规其实是“无意识”的。“医生在医疗业务上比较熟练，但医保政策、收费标准都是实时动态的，对这方面可能会有忽略或者意识淡漠。违规了，自己还不知道”
毛堌堆镇卫生院医生李致远也深有感触。他服务的患者中，以农村的老年人居多，“你问他以前有啥病、吃的啥药，他记不清，也说不明白”。遇到这种情况，医生会反复询问患者，甚至患者会经历二次检查、二次回来写病历，效率低下。
一手拿听诊器，一手拿计算器，既要为患者看病开药，又要为医保费用算账，这个两难如何破？在睢阳，这一切正在改变。
“这个智能系统上了之后，可以自主帮我们查询，在档案里面能找到患者以前的病史、服用过的药，然后进行智能提醒。”李致远说，系统不仅节省了时间，还降低了了误诊率。
王靖杰则更直观地感受到智能审核系统带来的变化，“现在医生能够更专心看病了，不用再去考虑那些琐事了。系统对风险提前识别，对收费、用药以及检查项目进行智能对比，防范违规。老百姓的医保钱也用在了刀刃上，花每一分钱都尽量合理合规。”
从“大海捞针”的人工抽查，到“无处遁形”的智能监管，商丘市睢阳区的这套系统正在改变着基层医生的诊疗习惯。
肆
院长的盼与思：从“标准缺失”到“规范诊疗”
“过去病案首页填写不规范，报销结算常被退回，基层编码员人手少、专业度不足，编码入组出错时有发生。” 毛堌堆镇卫生院副院长张弛的话，道出了不少基层医院管理者的困扰。
而智慧医保系统的落地，为医院规范运营送上了 “智能帮手”：系统自动提示病案填写要点，防止漏项、笔误；精准指引疾病编码入组，明确诊疗、检查、用药规范，有效控制不合理医疗费用，让医院管理更精细、诊疗更标准。
“比如肺炎是一个大概的部位，它分成大叶性肺炎的具体部位或具体病变，智慧系统都会给你提示出来。控制检查、控制治疗，费用会更合理一些。”
李口镇卫生院副院长温诗田同样感触很深，“基层人员少，编码员更少”。智能系统对收费项目、用药规范、医保政策进行实时智能比对，风险提前识别、违规及时预警，让医生不用再为医保琐事分心，真正回归诊疗本职。“能一心一意给病人看病，还能从源头避免违规，让医保基金每一分都花得合规合理”。
但张弛也有更多期待。“希望下一步能把临床路径录入，促进医生诊疗更规范。”
温诗田也表达了同样的诉求，“现在医生反馈的主要问题，就是能不能把这个系统做得更精细化、更详细。”
这涉及算力问题。“打破算力限制，下一步要实现深度模型的全面导入。”屠凡强说。
算力，这个听起来有些遥远的词，恰恰是这套系统的“发动机”。
从“数字化”到“智能化”，算力是跨越鸿沟的桥梁。而从“智能化”到“治理化”，则需要更深层的制度设计。
伍
屠凡强的探索：从“管住钱”到“高效能”
睢阳区医保局屠凡强的故事，要从一次听课说起。
那是清华大学李成继教授的一次授课。屠凡强回忆“当时我听了他讲的循证医学、临床路径和因病施治，感觉可看见希望了。”
经过持续的联系和沟通，两人的观点不谋而合：“医保局管好用活医保基金，患者充分享受实惠，医生安心执业、医院高质量发展。三者应当共赢，不能内耗。”
屠凡强的思考，源于他多年的基层实践。早些年，社保卡发放和医保缴费还是线下进行，老百姓把现金交给基层工作者，但经常会出现扯皮的问题，“比如说收到假钱了，或者一方说给了但另一方没有”。屠主任思考：能不能走线上？
他与技术公司结合，借助公众号平台开发了功能，实现了线上缴费。虽然这个平台后来因国家税务局代收政策调整被下线，但“数字化”的“种子”在他心里已经种下。
但管好钱，不等于“卡死”钱。屠凡强感觉，既要有约束，更要有提升。约束不规范的，同时提升医生的价值，提高群众的获得感和安全感。“如果医生提升不了价值，那他可能去想别的事了。”医生价值体现了，医疗水平才能提高。患者享受到高质量医疗服务和良好医保待遇，幸福感才能增强。”
这正是“赋能式监管”的精髓——不是简单的监管与被监管的博弈，而是通过统一标准、数智赋能，让医保、医院、患者三方形成合力，实现共赢。
陆
商丘：从“数”到“智”再到“治”
在商丘睢阳的实践中，一条清晰的逻辑线浮现出来：数字化—智能化—治理化。
从数字化到智能化，再到治理化，最终用现代技术手段提高监管效能，实现医保资金的高效治理。睢阳区医保局负责人说，“医保的‘保’，要从‘有’到‘优’。”
数字化，是基础。将医保缴费、结算、监管从线下搬到线上，让数据“跑”起来。李口镇卫生院医生王靖杰感受到的“专心看病，不用再考虑琐事”，背后是数据的联通和共享。
智能化，是手段。AI服务器支撑的智能审核系统，在毫秒级完成运算，实时提示风险，防范违规。毛堌堆卫生院张弛副院长所说的“风险提示避免了一些风险，防止错开漏开”，正是智能化的体现。
治理化，是目标。统一标准、赋能监管、多方协同，最终实现医保基金安全高效运行、医疗机构规范发展、参保群众及时受益三方共赢。屠凡强所说的“从有到优”，就是治理化的落脚点。
商丘睢阳区的智慧医保系统，以统一的循证医学标准为核心，为医生、病案编码员、医保管理人员、医院管理者搭建起标准化知识体系，通过数智化手段实现全岗位赋能。
在这套体系下，医保部门不再是简单的 “管钱者”，而是通过标准引领、智能监管，推动医疗机构规范诊疗；医疗机构不再是被动的 “被监管者”，而是在系统赋能下提升能力、降低成本、良性发展；患者则成为最终的受益者，享受到更便捷、更实惠、更优质的医疗保障服务。
柒
李教授的初心：从“建标准”到“三医协同”
商丘睢阳区实现这一目标，离不开李成继教授关注。
“我本身是医生出身。”清华大学医院管理研究院、健康医疗大数据与循证医学研究中心执行主任李成继教授说，30多年的医生经历，让他深切感受到医改的复杂与艰难。“医疗改革在国际国内，都是难点”
在李教授看来，医改最大的堵点在于“缺一套标准”。
“医疗机构、医保局、医药企业，都有自己的标准。这些标准散落在全国各地，各说各的，没有协同起来。”
为此，李教授的科研团队向国家科技部申请了课题——建立医学、医疗、医保的统一标准。“帮着国家把标准建立起来，有了标准，大家就有了目标，就能统一执行。”
这套标准的核心，是“循证医学标准”，它符合国家标准、国际规范，是医生规范诊疗、医院管理、老百姓看病维护自身权益的标准，更是医保合理支付和监管的标准。
标准有了，如何落地？李教授的回答是：“标准统一了，共识形成了，借助人工智能、信息化、大数据手段，用科技手段来赋能。”
于是，睢阳区的“赋能式监管”智慧医保系统有了共识基础。
赋能式监管解决的是传统监管的根本矛盾。由过去各方的博弈、对抗，真正变成系统集成整体协同。
2025年3月，李成继教授受邀到焦作市作DIP支付方式改革专题讲座。他在《DIP支付体系下医院运营管理的核心环节解决方案》的报告中，生动讲解了医疗机构如何抓好DIP支付方式改革，为制定DIP发展规划提供了思路。而他的理念，早已在商丘睢阳区落地生根。
数据是最有力的证明：自去年以来，睢阳区通过智慧监管体系累计节约医保基金超过2500万元。全区结算清单整体数据准确率由约75%跃升至90%以上，低标准入院、低倍率病例占比分别下降12%和19%。
捌
四方共赢：患者、医院、医保、政府的共同答卷
建设健康中国，既要靠医疗卫生服务的“小处方”，更要靠社会整体联动的“大处方”。
习近平总书记强调，要健全党委统一领导、党政齐抓共管的工作格局，完善健康促进政策制度体系，为健康中国建设提供有力保障。
今年商丘两会《政府工作报告》提出，要抓实抓细健康商丘建设，严格监管医保基金，维护群众医疗保障权益。
商丘市医疗保障局紧扣规划要求，聚焦群众急难愁盼，持续优化流程、提升效能，推动医保改革成果惠及全民。构建“市级统筹、县(区)主责、机构落实”三级责任体系，将结算率、备案时效等纳入年度考核，筑牢制度根基。其中，在深化异地就医直接结算服务，以睢阳区为试点推广自费明细结算，缩短报销时限；积极配合参保地核查大额疑似违规费用，严守基金安全等方面成效突出，群众就医获得感显著增强。
在毛堌堆镇卫生院，一位因腰椎疼痛就诊的患者告诉记者他的真实感受：“报销感觉比以前更方便了，花得更少了。”
朴素的话语，道出了医改的初心。
“监管的最终目的不是处罚，而是为了更好地方便群众、服务群众。”睢阳区有关负责人表示。
商丘睢阳医保“数智化”实践本身就是一次先立后破的探索。从医保局的主动探索，到医疗机构的积极配合，再到技术专家的深度参与，一个“三医协同”的治理格局正在形成。
“医保是要保大家的健康。但医保本身也需要‘保’，需要机制进行保障。”
从“保”到“优保”，从“数”到“智”再到“治”，商丘睢阳的实践正在深化，健康中国基层样本的答卷正在书写。
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