为进一步强化慢性病管理能力，提升居民健康服务可及性与满意度，清溪镇中心卫生院聚焦慢性病管理全链条，推出一系列精准务实的创新举措，构建起“队伍支撑、规范服务、保障到位、数字赋能”的慢性病健康管理新格局。
建强服务队伍，筑牢基层慢病防控网底
该院整合辖区优质医疗卫生资源，组建9支涵盖专科医师、全科医生、公卫医师、注册护士、乡村医生的多层次家庭医生团队，团队成员各展所长、协同配合，实现辖区居民家庭医生签约服务全覆盖。全面推行“家医报到”制度，建立家庭医生团队与社区网格员常态化联络机制，网格员负责收集辖区居民的健康需求、慢病管理诉求以及特殊人群服务需求，定期与家庭医生团队开展信息对接；家庭医生团队根据反馈信息精准制定服务计划，主动上门为居民提供健康指导、慢病随访、健康档案更新等服务，构建起“家医+网格员”的联动服务模式，有效打通慢病防控“最后一公里”。
规范服务体系，打造专业慢病诊疗阵地
该院制定并印发《国家基本公共卫生服务实施方案》《乡村医生慢病管理工作手册》，进一步明确慢性病管理的服务内容、标准要求、操作流程与考核细则，为慢病管理工作提供清晰指引，推动慢病管理服务标准化、规范化、同质化。设立“慢病治疗中心”，创新推行公卫人员与临床医生联合坐诊模式：公卫人员负责慢病患者的健康档案动态管理、定期随访干预、健康知识宣教以及高危人群筛查；临床医生专注于慢病诊断、个性化治疗方案制定、病情监测与调整，实现公共卫生服务与临床诊疗的深度融合，为慢病患者提供“一站式”连续化健康服务。目前，辖区内约80%的慢病患者均首诊选择到该院规范治疗。
优化保障机制，丰富慢病健康服务供给
该院统筹财政补助与医保政策，建立高血压、糖尿病患者药品免费发放机制，对于纳入规范化管理的“两病”患者，其所需的一线治疗药品经医保报销后的剩余费用由该院全额承担，有效减轻患者长期用药的经济负担，显著提升患者服药依从性与病情控制率。同时，结合辖区居民健康需求，将同型半胱氨酸检测、口腔保健、针灸、拔罐、推拿等特色医疗服务纳入家庭医生签约增值服务包，居民在签订基础家庭医生服务协议的基础上，可自愿选择增值服务内容，享受更为多元化、个性化的健康服务，进一步增强家庭医生签约服务的吸引力。三年来，累计指导老年人自我口腔管理超万人次，中医康复理疗深入人心，不少患者慕名而来。
赋能数字升级，提升慢病管理服务效能
该院积极推进智慧医疗建设，引进“两只蜗牛”“掌上卫健”等信息系统，实现慢病随访、家庭医生签约、健康档案更新、健康提醒等服务的线上化办理。家庭医生团队可通过系统高效管理慢病患者信息、制定随访计划、记录服务内容，大幅提升服务效率。同时，新增移动DR、彩超、口腔CT、远程智慧系统等先进医疗设备，强化诊疗硬件支撑，提升慢病诊断与监测能力。依托区域卫生信息平台，实时对接诊疗数据，精准掌握慢病患者的诊疗动态，对于行动不便或未能及时就医的慢病患者，家庭医生团队主动提供上门随访、远程诊疗、送药上门等个性化服务，确保慢病患者全程得到规范、连续的健康管理。该院2023年在国家基本公共卫生服务市级绩效评价中获得第一名，2024、2025年在国家基本公共卫生服务县级绩效评价中连续获得第一名，随机抽查慢病患者满意度达98%，家庭医生逐步成为群众值得信赖的“健康管家”。
通讯员：何泓汛
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