质控之声 | 胸腔镜手术过敏性休克1例|全身麻醉|胸腔镜手术|过敏性休克|麻醉药

胸腔镜手术过敏性休克1例

赵基鹏1，王云1，熊添2，张茂2

1首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科，北京 100050；2北京航天总医院麻醉科，北京 100076

【DOI】10.3969/j.issn.2096-2681.2026.01.014

患者资料

患者，女，42岁，身高158cm，体质量65kg，因“发现肺部结节半年余”入院。既往体健，自述对阿莫西林胶囊过敏，余无特殊病史。体格检查：体温36.1℃，心率 80次/min,呼吸频率19次/min，袖带血压130/80mmHg。气管居中，甲状腺不大，胸廓无畸形，双肺呼吸运动度对称，双肺叩诊清音，触觉语颤对称，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界不大，心率80次/min，律齐，心音低。麻醉前访视：美国麻醉医师协会分级Ⅱ级，Mallampati分级Ⅲ级，颞下颌关节活动正常，张口度约3指，头颈活动度正常。胸部CT示：右肺下叶实性结节，长径约2cm。颅脑MRI示：左颞深部异常信号，缺血灶，双侧上颌窦炎及筛窦炎。其他检查及化验未见明显异常。入院诊断：(1)肺部结节；(2)肺部感染。拟行择期手术：胸腔镜右侧胸腔探查+胸膜黏连松解+右肺下叶切除+纵隔淋巴结清扫。

入手术室，常规监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度、体温。局麻下行左桡动脉穿刺置管连续监测有创动脉血压(invasive blood pressure，IBP)。患者清醒状态下摆放左侧卧位，B超引导下行右侧胸椎旁神经阻滞，第三和第六胸椎旁两点阻滞，0.5%盐酸罗哌卡因各20mL。随后平卧位给氧去氮5min，行全身麻醉诱导静脉注射咪达唑仑3mg、舒芬太尼30μg、依托咪酯20mg和维库溴铵8mg，3min后用可视喉镜辅助行左型可视双腔支气管导管插管。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚4~6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1~1 μg/(kg·min),间断静脉推注维库溴铵。术中输注乳酸钠林格氏液1000mL、羟乙基淀粉130/0.450mL、0.9%氯化钠100mL+头孢西丁钠3g；手术过程顺利，历时约2h，11:30准备关胸，停止所有麻醉药，等待患者苏醒。

关胸前手术医师在右肺下叶切口处常规敷微纤维止血胶原海绵1块和凝血酶冻干粉1000单位。11:50关胸完毕，手术医师掀开手术单，发现胸壁少许斑丘疹。考虑患者可能出现轻微过敏反应，11:55麻醉医师静脉给予地塞米松磷酸钠注射液10 mg。随后，医护人员协助患者翻身至平卧位，12:00患者胸部及上肢迅速出现大面积风团，全身潮红、双眼睑水肿，IBP由140/80mmHg骤降至67/40 mmHg,心率由80次/min迅速升至125次/min，听诊双肺呼吸音粗，对称清晰，无明显干湿啰音及哮鸣音，双腔支气管导管固定在患者口腔，无法观测气道是否水肿，但气道峰压无明显改变，约20 cmH₂O，脉搏血氧饱和度100%。麻醉医师初步考虑患者发生过敏性休克，停止所有药品和液体，改输0.9%氯化钠注射液，紧急呼救并启动抢救预案。12:01静脉注射肾上腺素30μg、甲泼尼龙80mg，12:03后再次静脉注射肾上腺素30μg，间羟胺0.1mg，IBP逐渐上升至70/50mmHg，心率降至110次/min。12:05给予葡萄糖酸钙注射液1g，静脉泵注肾上腺素0.05μg/(kg·min)。经皮肤科医师紧急会诊，诊断为过敏反应，予苯海拉明20mg肌肉注射。12:30患者循环好转，意识清醒，IBP 100/60 mmHg，心率92次/min。抢救过程中，患者保留双腔支气管导管，气道压波动在18~25 cmH₂O之间。13:00患者能配合指令动作，IBP110/65 mmHg，心率89次/min,肾上腺素减量至0.03 μg/(kg·min)，13:50拔出双腔支气管导管，面罩吸氧2L/min，继续观察，15:30患者生命体征平稳，安返病房。麻醉总时间450 min，总入量3600 mL(其中晶体液3100mL，胶体液500mL)，总出量2050mL(其中尿量2000mL，出血量50mL)。术后随访，第二天患者恢复良好，眼睑水肿消失，皮疹好转仅余少许点状斑丘疹，第三天拔除胸腔引流管后患者出院。

过敏反应根据发生机制和临床表现分为四型：I型

(速发型)、Ⅱ型(细胞毒型)、Ⅲ型(免疫复合物型)、IV型(迟发型)；临床上速发型过敏反应和迟发型过敏反应最常见。速发型过敏反应常在患者接触过敏原后数分钟至数小时出现，常见症状包括皮肤潮红、荨麻疹、支气管哮喘、过敏性休克等。迟发型过敏反应常发生在用药后12h，潜伏期长，可达数天至数周，临床表现多样，如荨麻疹、非特异性皮疹、腹痛、腹泻、肌痛、嗜睡、肝功能异常等[1-2]。本例患者更符合速发型过敏反应。围手术期过敏反应的发生率为1:3180~1:1480[3]，常见的触发因素包括抗生素、神经肌肉阻滞剂、静脉麻醉药、吸入麻醉药、阿片类镇痛药、局部麻醉药、天然乳胶、生物活性制剂、消毒剂、造影剂、血浆代用品等[1,3-4]。除造影剂外，本例患者几乎接触过以上所有可疑过敏原。围手术期过敏反应的诊断主要依据皮疹、低血压、心动过速、支气管痉挛、血管神经性水肿等临床表现[3]，低血压和皮肤改变最常见[3]，也是本例过敏性休克最突出表现；其他症状还包括头晕目眩、恶心呕吐、腹泻、意识淡漠等，但这些临床表现常因全身麻醉而不容易察觉[5]。快速识别和及早治疗过敏反应，可降低病死率，改善患者预后；疑似病例需立即停止使用潜在的过敏原，静脉大量补液同时高流量吸氧[6]。肾上腺素是一线用药，可根据病情需要加用其他药物如去甲肾上腺素、胰高血糖素、血管加压素、亚甲蓝；沙丁胺醇和异丙托溴铵可改善支气管痉挛；循环稳定后可给予H1受体拮抗剂如苯海拉明、H2受体拮抗剂如雷尼替丁；二线用药糖皮质激素对组织水肿和哮喘发作有效，预防过敏发生的价值存在争议[6-7]。抢救过敏性休克标准化流程：立即停止所有可疑药物；稳定循环，快速大量输液并第一时间使用肾上腺素，本例患者经验性补液3600mL并同时泵注肾上腺素；缓解气道痉挛，如吸入沙丁胺醇、异丙托溴铵等，本例患者并无气道痉挛征象，故无相关处理；针对皮疹、瘙痒等症状，可加用糖皮质激素、钙剂、抗组胺药，本例患者抢救过程中静脉注射地塞米松10mg，甲泼尼龙80mg，葡萄糖酸钙1g，并在皮肤科医师的指导下肌肉注射苯海拉明20mg。

本例患者过敏性休克有以下几点特殊性：(1)患者既往对阿莫西林过敏，但术中使用的抗生素是头孢西丁钠，是否存在交叉过敏反应不得而知；皮试仅能预测速发型过敏反应，无法预测迟发型过敏反应，且皮试结果有假阴性和假阳性的可能[2]，虽然术前24h患者头孢西丁钠皮试阴性，仍不能完全排除其导致的过敏反应。(2)全身麻醉过敏反应约90%的病例发生于全身麻醉诱导期[8]，其他药物导致的过敏反应约68%的病例发生在用药后30min内[9]，本例患者过敏性休克发生在手术结束时，相对少见。事后分析，手术结束前30min手术医师在切口处常规敷微纤维止血胶原海绵一块和凝血酶冻干粉1000单位，虽然二者可以快速止血和减少伤口渗血，但也有研究指出医用可吸收止血材料，可能导致过敏反应[10-11]，因此，医用可吸收止血材料是否跟此次过敏性休克有关，值得商榷。(3)全身麻醉期间发生的过敏反应多有吸气峰压增加，本例患者全程未见气道压增加，可能是肾上腺素的β₂受体激动作用缓解了支气管平滑肌痉挛，也可能是个体差异的原因。

本例胸腔镜手术患者过敏性休克，成功抢救麻醉体会：(1)胸腔镜手术患者多数需要插双腔支气管导管实现双肺隔离和单肺通气，麻醉管理较为复杂，麻醉医师需全程密切监护患者生命体征[12;(2)全身麻醉用药复杂，胸腔镜手术敷料和凝血酶增加用药复杂，麻醉医师应该高度警惕潜在过敏原和围手术期过敏反应的发生[10-11，13]；(3)及时诊断和治疗，对过敏性休克患者预后至关重要[14]；(4)术前访视患者，详细询问病史，制定合理的麻醉方案，严格执行麻醉手术三方核查制度，有助于预防围手术期过敏反应的发生[15]；(5)围手术期意外情况发生后，高效有序地启动麻醉和手术应急预案，并及时响应多学科合作，有助于改善患者预后[5]。不足之处：(1)静脉注射糖皮质激素治疗过敏反应首选不需要代谢而直接作用于受体的氢化可的松，因麻醉科未常规配备该药，只能退而求其次，给患者用了手术间常备的地塞米松和甲强龙；(2)建议患者痊愈后到相关医疗机构检测过敏原，患者依从性不强，失访。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献