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很多时候不是药不行，是没用到位
撰文：可乐
心绞痛治疗是心血管临床的基础课题，但在老龄化、多重慢病高发的背景下，越来越多患者面临常规治疗效果不佳的问题，难治性心绞痛的诊疗挑战日益凸显。在2026年美国心脏病学会（ACC）年会上，Nadia Sutton教授带来了一场聚焦难治性心绞痛的专题分享（图1）。Sutton教授直言，面对这类患者，临床医生最该做的不是急于更换治疗方案，而是先回归诊疗本质，重新梳理思路，找到问题的核心症结。
图1：Sutton教授 汇报主题
先辨真伪：别让误诊漏诊，成为治疗的第一道坎
当常规药物对心绞痛患者失效时，重新验证诊断的准确性，是所有后续治疗的前提。Sutton教授强调，临床中不少治疗无效的案例，根源其实是诊断偏差。
医生首先要明确患者的不适是否为真性心绞痛（图2）：区分胸痛是劳力型还是非劳力型，是否以呼吸困难、运动耐量下降为主要表现，避免将瓣膜病、心力衰竭等疾病的症状误判为心绞痛。同时，还要警惕易被忽视的冠脉功能异常，比如冠脉微血管功能障碍、非阻塞性冠脉缺血等。
图2：心绞痛的鉴别
值得注意的是，难治性心绞痛患者常存在多种病理机制重叠的情况，部分患者可能同时合并阻塞性冠心病与微血管疾病；而心肌桥作为一类易漏诊的病因，虽多数无症状，却是部分劳力型心绞痛的重要诱因，可通过冠脉CT初步筛查，结合有创冠脉功能检查进一步确诊。此外，患者的基础状态也不能忽视，肥胖、吸烟、体能低下等因素，都会直接影响心绞痛的症状表现与治疗效果，需纳入综合评估。
再挖潜力：常规治疗没效果，可能是没用到位
临床中定义的常规药物治疗失效，往往并非药物本身无效，而是未实现规范化的最大化应用，这是Sutton教授团队在临床研究中得到的重要结论。
目前心绞痛的常规治疗，涵盖β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、长短效硝酸酯类等药物，血运重建术也属于传统常规治疗手段。但在实际诊疗中，多数患者并未接受足剂量、足疗程的联合用药调整。其团队在开展难治性心绞痛相关研究时发现，通过对患者进行抗心绞痛药物的剂量优化与合理联用，大部分患者的症状能得到显著改善。
当然，长期大剂量联合用药并非患者的最优选择，还可能带来服药依从性问题，但这一结果充分说明，临床对常规治疗的挖掘仍有较大空间。因此，Sutton教授建议，在尝试新型治疗方案前，务必先确保患者接受了规范化的最大化药物治疗，排除因用药不规范导致的“假性治疗失效”。
另辟蹊径：非药物疗法，成为重要补充选项
当药物治疗效果有限时，非药物治疗为难治性心绞痛提供了新的治疗维度，其中心脏康复与增强型体外反搏（EECP）是两类有临床证据支持的方案，尤其适用于无法耐受大剂量药物或拒绝有创治疗的患者。
心脏康复的价值，此前更多体现在急性冠脉综合征（ACS）患者中，能显著降低死亡率，但在稳定型心绞痛患者中却因硬终点数据不足被忽视。事实上，心脏康复能提升患者运动耐量，还能通过降低动脉壁硬度、增强血管舒张能力、激活冠脉微血管循环，从病理生理层面改善心绞痛症状。同时，康复项目中包含的饮食与生活方式干预，对合并肥胖、久坐等危险因素的患者尤为重要。只是目前心脏康复的临床应用，受限于可及性不足：康复时间难以匹配在职患者需求，在美国，且每次25美元的自付费用远超普通健身房消费，加重了患者经济负担。
而EECP则是一类小众但有效的物理治疗手段，原理与主动脉内球囊反搏相似，通过腿部加压装置促进心脏血流灌注、降低心脏后负荷，从而缓解心绞痛，总疗程需达到35小时。不过该疗法的应用，受限于医疗资源分布不均，仅能作为其他方案均失效后的备选策略。
精准施策：找对内表型，让治疗不再一刀切
难治性心绞痛的诊疗难点，在于其病理机制的高度异质性——同一症状背后，可能是微血管功能障碍、血管痉挛、内皮功能障碍等不同的“内表型”，而传统影像学检查难以精准区分，这也是部分患者治疗无效的核心原因。
Sutton教授重点介绍的CorMicA研究，为精准分型指导治疗提供了高级别证据（图3）。这项针对非阻塞性冠脉缺血合并心绞痛患者的随机对照研究显示，通过有创冠脉功能检查明确患者的具体病理类型（血管痉挛或微血管功能障碍），并据此制定个体化治疗方案，患者的生活质量与心绞痛症状改善效果，能在12个月时仍保持显著优势，远优于传统的经验性治疗。
图3：CorMicA研究
基于这一理念，Sutton教授团队曾在《JACC》发表研究，根据证据级别对不同冠脉功能障碍的治疗方案分层。比如冠脉微血管功能障碍，他汀类药物、运动、减重、ACEI及β受体阻滞剂虽非心绞痛传统一线用药，但针对该病理类型却能发挥良好效果。这也提示临床医生，突破传统用药思维，根据患者具体内表型选择方案，是提升难治性心绞痛治疗效果的关键。
未来可期：创新器械，为无血运重建机会患者“开新路”
对于经药物、康复等治疗后症状仍无改善，且无进一步血运重建机会的终末期难治性心绞痛患者，创新器械治疗成为当前的研究热点。Sutton教授参与的CosiraⅡ研究，聚焦冠脉静脉窦减容装置的临床应用，为这类患者带来了新的希望。这款植入于冠脉静脉窦的微创器械，核心原理是通过轻微提升静脉压力，重新分配冠脉微血管的血流灌注；随着器械金属支架表面的组织再生，会逐渐形成稳定的压力梯度，最终改善心肌供血、缓解心绞痛。
与前期研究相比，Cosira Ⅱ研究的入组人群进一步拓宽，不仅包括已接受最大程度血运重建的阻塞性冠心病患者，还纳入了非阻塞性冠脉缺血患者，若研究证实有效，将为两类难治性心绞痛患者提供全新治疗手段（图4）。
图4：Cosira Ⅱ研究
更值得期待的是，除了这款装置，目前已有多款同类作用机制的器械处于研发阶段，意味着冠脉静脉窦调控已成为难治性心绞痛治疗的新方向，未来有望形成多元化的器械治疗体系。
小结
Sutton教授在报告最后总结，难治性心绞痛的诊疗，从来不是简单的“药物失效后换方案”，而是一个从诊断再评估到治疗精准化的系统性过程。
临床医生面对这类患者，首先要回归诊断本质，排除误诊并明确具体病理内表型；其次，重视常规药物与治疗方案的最大化应用，避免因操作不规范导致治疗失败；在此基础上，可根据患者情况选择心脏康复、EECP等非药物治疗；对于病理机制不明的患者，有创冠脉功能检查是实现精准治疗的重要手段；而对于终末期无血运重建机会的患者，以冠脉静脉窦减容装置为代表的创新器械，则提供了新的治疗选择。
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责任编辑：银子
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