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舒更葡糖钠在病态肥胖患者麻醉管理中的研究进展
柴雨欣 王光磊
徐州医科大学附属医院麻醉科
通信作者：王光磊
Email: 13852087156@163.com
【摘要】病态肥胖患者围术期发生严重气道并发症的风险是普通患者的4倍，此类患者的围术期呼吸系统管理对麻醉科医师尤其具有挑战性。舒更葡糖钠作为一种非去极化肌松药的特异性拮抗药，在临床中常被用于快速逆转神经肌肉阻滞，相较于传统拮抗药新斯的明，其逆转肌松速度更快，能显著降低病态肥胖患者术后肌松残余和术后肺部并发症的发生率，并促进胃肠功能恢复，加速患者康复。本文就目前舒更葡糖钠在病态肥胖患者中的应用进展、合适剂量、联合使用策略作一概述，为优化病态肥胖患者的麻醉管理提供参考。
【关键词】舒更葡糖钠；病态肥胖；术后肌松残余；麻醉苏醒延迟；术后肺部并发症
根据世界卫生组织的诊断标准［1］，病态肥胖被定义为BMI≥40 kg/m2，或BMI≥35 kg/m2且合并高血压、糖尿病等肥胖相关性疾病。病态肥胖患者的面部、颈部脂肪堆积，导致其舌咽部结构异常，胸腹部脂肪增厚，进而出现胸壁、肺顺应性下降、功能残气量减少、膈肌上抬等一系列病理生理性改变［2］。病态肥胖患者围术期发生严重气道并发症的风险是普通患者的4倍［3］。因此，病态肥胖患者的围术期呼吸系统管理尤其具有挑战性。舒更葡糖钠作为一种非去极化肌松药的特异性拮抗药，在临床中常被用来快速逆转神经肌肉阻滞，而舒更葡糖钠在病态肥胖患者这一特殊人群中的最佳使用剂量和使用策略，仍未达成共识。本文对舒更葡糖钠在病态肥胖患者麻醉管理中的研究进展作一综述，为临床提供参考。
病态肥胖患者的困难气道与术后肌松残余
病态肥胖患者在麻醉诱导时，由于口咽部软组织大量增生，口咽腔体积缩小，上呼吸道狭窄且声门暴露困难，多存在插管困难和面罩通气困难的情况［4］，若不及时拮抗肌松药或成功置入通气装置，则会导致低氧血症、窒息等危及患者生命安全的不良事件。术后肌松残余（postoperative residual curarization， PORC）与全身麻醉手术后严重呼吸事件的风险增高密切相关，在行外科手术的普通患者中，PORC发生率高达41%［5］。病态肥胖患者的PORC发生率高于非肥胖患者［6］，如合并睡眠打鼾或有睡眠呼吸暂停史的患者发生率更高。因此，对于病态肥胖患者而言，降低PORC发生率是提高围术期呼吸系统管理的安全性中至关重要的一环。
舒更葡糖钠迅速逆转深度肌松
病态肥胖患者由于其异常的脂肪分布，在使用肌松药后，口咽部肌肉松弛，失去支撑作用，口咽腔横截面积迅速缩小，很有可能出现上呼吸道阻塞、声门暴露困难，从而导致面罩通气困难及插管困难等“不能插管、不能通气”（cannot intubation cannot ventilate， CICV）状态。使用舒更葡糖钠被认为是CICV状态的有效抢救策略［7］，虽然受到镇静药物、阿片类药物等其他因素的影响，舒更葡糖钠并不能完全解除CICV状态，但其给患者提供了恢复自主呼吸的机会，降低了患者出现低氧血症、窒息的风险。在抢救CICV状态患者时，舒更葡糖钠的推荐剂量为16 mg/kg［8］，且尽量在多次气管插管或出现严重低氧血症之前使用。也有报道称使用低于推荐剂量的舒更葡糖钠仍可挽救CICV状态［9］。病态肥胖患者在麻醉中出现CICV状态的风险高于一般人群，且由于体重基数较大，使用剂量较多，考虑到安全性、有效性以及经济等原因，舒更葡糖钠用于抢救病态肥胖患者CICV状态的合适剂量仍需继续探索。
舒更葡糖钠拮抗术后肌松残余
舒更葡糖钠能够更快地逆转神经肌肉阻滞并减少PORC的发生，使用舒更葡糖钠的病态肥胖患者，四个成串刺激到达 90% 的平均时间短于使用新斯的明联合阿托品的患者（2.7 min vs. 9.6 min）［6］。Subramani等［10］研究结果与之一致，且该研究发现舒更葡糖钠组患者不良事件的发生率更低（21.2% vs. 52.5%）。病态肥胖患者使用阿片类药物以及肌松药的用量较多，临床上，如患者术中使用的是罗库溴铵等氨基甾体类非去极化肌松药，舒更葡糖钠可快速逆转肌松作用，降低患者拔管后呼吸系统不良事件的发生率，也更符合加速术后康复（enhanced recovery after surgery， ERAS）要求下的精准麻醉。但这并不代表可以把舒更葡糖钠作为病态肥胖患者术后拮抗肌松的“万能药”，仍需要对神经肌肉阻滞进行定性、定量监测，以准确评估肌松深度，指导肌松药及拮抗药的使用。
舒更葡糖钠减少术后肺部并发症
术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications， PPCs）包括肺部感染、肺不张、需进行无创通气、术后早期胸部X线片异常以及再次气管插管［11］。全身麻醉患者PPCs发生率约为5%，此类并发症不仅显著影响患者术后康复进程，延长住院时间、增加医疗费用，更会增加患者短期及长期死亡率［12］。虽然在手术技术、围术期呼吸系统的管理等方面均取得了一些进展，但术后残留的神经肌肉阻滞仍然是PPCs较常见的危险因素［12］。因此，神经肌肉阻滞拮抗剂对PPCs的影响是近年来较为热门的研究方向。随着舒更葡糖钠临床应用日益广泛，有多项研究［11-17］比较了舒更葡糖钠与新斯的明对全身麻醉患者PPCs的影响。一项多中心回顾性研究［11］结果表明，在美国接受住院手术的成人患者中，舒更葡糖钠可显著降低PPCs发生率。另一项荟萃分析［13］同样指出,舒更葡糖钠在降低包括肺炎、肺不张、需进行无创通气和再次气管插管在内的PPCs发生率方面更有效。肥胖患者因气道解剖结构改变与呼吸功能受损，接受全身麻醉及大手术后PPCs发生率高达22%，舒更葡糖钠可显著降低此类患者PPCs发生率，改善呼吸预后，尤其对术后早期并发症（如低氧血症、呼吸窘迫或需呼吸支持）的防控具有积极意义［14］。在腹腔镜袖状胃切除术后，应用舒更葡糖钠拮抗神经肌肉阻滞的肥胖患者，其术后血氧饱和度显著高于应用新斯的明的患者［15］。一项通过电阻抗断层扫描技术（electrical impedance tomography， EIT）评估舒更葡糖钠用于病态肥胖患者效果的研究［16］发现，使用舒更葡糖钠可以改善病态肥胖患者术后的呼吸功能。膈肌可使患者形成有效咳嗽压力，清理气道分泌物，并且有利于肺泡扩张，从而降低肺炎发生率。舒更葡糖钠降低PPCs发生率的机制可能是舒更葡糖钠更快、更有效地促进了膈肌等呼吸肌肌力的恢复，并且减少PORC的发生，从而降低PPCs发生率［17］。但是在多数研究［11-14］中，PPCs的诊断主要依靠临床症状，没有提供更加客观的诊断依据，例如肺不张等PPCs仅仅依靠临床症状或者肺部听诊，可能会存在假阴性，且缺少肺部并发症远期影响结果的比较，所以需要更多基于客观诊断依据的大型临床试验进行研究。
舒更葡糖钠促进术后恢复
新斯的明通过增加乙酰胆碱浓度过度刺激副交感神经，影响患者舒适度及胃肠功能恢复。胸-腹腔镜食管癌根治手术中，相较于新斯的明，使用舒更葡糖钠可显著促进患者肠蠕动恢复，表现为术后首次肛门排气时间、排便时间缩短，提示其对改善术后胃肠功能恢复具有积极作用［18］。术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting， PONV）是肥胖患者常见并发症，可引发患者术后显著不适及脱水、电解质紊乱等继发风险。减重手术后PONV总体发生率高达60%～80%［19］。新斯的明可能通过降低食管括约肌压力、增加胃液分泌等机制诱发PONV。尽管舒更葡糖钠的不良反应亦包括PONV，但其具体机制尚未阐明。腹腔镜胆囊切除术患者应用舒更葡糖钠后胃肠蠕动功能得到改善［20］，可能与PONV发生率降低相关。一项针对肥胖患者腹腔镜减重手术的事后分析进一步证实，舒更葡糖钠可显著降低PONV发生率及严重程度［21］。病态肥胖患者痛觉敏感性增高，术后疼痛不仅引发显著不适，更影响康复进程。研究［22］表明，接受舒更葡糖钠拮抗的病态肥胖患者PACU期间疼痛程度显著减轻。该现象可能与舒更葡糖钠减少患者转运至PACU过程中的刺激相关。接受腹腔镜袖状胃切除术的患者中，舒更葡糖钠组术中芬太尼用量减少［23］，其具体机制尚未明确，需进一步研究。病态肥胖患者消化系统长期处于高负荷状态，而腹腔镜减重手术进一步改变了其消化道生理解剖结构，影响胃肠功能，舒更葡糖钠可能通过促进胃肠功能恢复、降低PONV发生率及减轻疼痛等多重机制，显著提升患者术后康复质量。该效应在腹腔镜减重手术患者中尤为突出，符合ERAS理念的核心要求。
舒更葡糖钠用于特殊类型肥胖患者
舒更葡糖钠可用于拮抗患儿术后神经肌肉阻滞，其拮抗效果优于新斯的明，但PONV发生率普遍高于成年患者［24］，而舒更葡糖钠在病态肥胖患儿中的应用研究相对匮乏。目前，尚缺乏针对病态肥胖患儿与成年患者使用剂量差异性的研究，舒更葡糖钠最佳剂量有待进一步明确。合并心血管疾病的成年病态肥胖患者行腹腔镜手术时，通常需要维持深度肌松，术毕应用舒更葡糖钠可安全、快速、有效地逆转神经肌肉阻滞作用［25］。此外，由于舒更葡糖钠主要经肾脏清除，合并轻中度肾功能损害的病态肥胖患者的最佳剂量，是否等同于肾功能正常的病态肥胖患者，仍需进行深入探索。对于合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome， OSAS）的病态肥胖患者，应用舒更葡糖钠与新斯的明拮抗肌松的两组患者出手术室时间差异无统计学意义，但舒更葡糖钠组患者PACU停留时间较新斯的明组更短［26］。
舒更葡糖钠在病态肥胖患者中的用法用量
对于体重正常的患者，其总体重（total body weight， TBW）、瘦体重（lean body weight， LBW）及理想体重（ideal body weight， IBW）相近，舒更葡糖钠可按实际体重给药［27］。然而，病态肥胖患者的生理学与人体测量学改变显著影响药物药代动力学特性，尤其是表观分布容积的变化。鉴于舒更葡糖钠的高成本及潜在不良反应，需优化其给药剂量以避免过量使用并减轻经济负担。需注意的是，因前述PORC的风险，剂量不足的危害性高于过量给药。多项研究［28-29］比较了基于不同体重参数［TBW、IBW、校正体重（corrected body weight， CBW）］的舒更葡糖钠剂量方案在病态肥胖患者中的疗效与安全性。CBW计算公式：IBW+k×（TBW-IBW），其中k为校正系数（常用0.2或0.4）。根据不同体重参数给予舒更葡糖钠2 mg/kg时，按40% CBW或TBW给药的肌松逆转时间显著短于IBW，40% CBW与TBW效果相似，且与TBW、20%CBW、IBW相比，40% CBW肌力恢复速度最快［28］，基于IBW给予舒更葡糖钠4 mg/kg剂量也可进一步缩短逆转时间［29］。因此，病态肥胖患者需使用足量舒更葡糖钠以确保有效拮抗，但过量给药无益。因病态肥胖患者体重增加以脂肪组织为主，而舒更葡糖钠具亲水性，过量使用不仅增加经济负担，还可能升高药物相关不良事件风险。现有证据表明，按40% CBW给予舒更葡糖钠2 mg/kg即可获得满意拮抗效果［28-29］。系统性综述［27］进一步支持：在腹腔镜减重手术中，基于40% CBW的舒更葡糖钠2 mg/kg给药可有效逆转中度肌松状态；若需逆转深度肌松，则需提升舒更葡糖钠剂量至4 mg/kg。临床实践中，此类手术通常在结束前≥30 min停用肌松药，患者常处于中至浅度肌松状态。因此，当四个成串刺激计数≥2 时，根据40% CBW给予舒更葡糖钠 2 mg/kg，既可有效拮抗残余肌松作用，亦可降低不良反应发生率并节约医疗成本。
舒更葡糖钠的不良反应及联合使用策略
目前，舒更葡糖钠最常见的不良反应是恶心呕吐［30］。虽然地塞米松和罗库溴铵具有非常相似的分子结构，但地塞米松不会影响舒更葡糖钠的拮抗效果［31］，因此，使用舒更葡糖钠时，可考虑联合使用地塞米松以减少PONV的发生。但需注意的是，病态肥胖患者多合并有糖尿病，糖皮质激素的应用需考虑患者血糖变化，可选用5-HT3受体拮抗药（如昂丹司琼4 mg静脉注射）作为替代方案。舒更葡糖钠还会导致血流动力学不稳定（如低血压、心动过缓等心脑血管不良反应），并且与舒更葡糖钠的使用剂量相关［32］，因此不推荐过量使用。小剂量舒更葡糖钠1或0.5 mg/kg、新斯的明50 μg/kg、阿托品15 μg/kg“三联方案”拮抗效果确切，使用前后心率无明显变化［33］，这可能是由于阿托品阻断了毒蕈碱受体，有效稳定心率。建议病态肥胖患者使用舒更葡糖钠时采用缓慢静脉注射方法（>30 s），并避免单次快速推注。葡萄糖酸钙能够缩短肥胖患者术后肌力恢复时间，降低PORC发生率，改善患者术后拔管时的Riker镇静-躁动评分（sedation-agitation scale， SAS）［34］。因此，联合使用钙剂可能会降低PORC发生率，但仍需大样本研究进一步验证。病态肥胖患者使用舒更葡糖钠时，剂量每增加100 mg，凝血时间大约延长5.2 s，但并不影响术后出血［35］。此外，应用舒更葡糖钠后可能发生过敏、支气管痉挛等严重不良反应。尽管目前在病态肥胖患者群体中尚未见相关报道，但鉴于此类不良事件的严重性，以及病态肥胖患者固有的麻醉风险显著高于普通人群，麻醉科医师在应用该药物时需高度警惕，密切监测相关不良反应的发生。同时，未来研究可进一步探索舒更葡糖钠在病态肥胖患者中的优化联合用药策略，以期提供更安全有效的肌松拮抗方案，降低术后并发症风险，改善患者预后。
小 结
在病态肥胖患者中，舒更葡糖钠可快速、安全、有效逆转非去极化神经肌肉阻滞药（如罗库溴铵）诱导的神经肌肉阻滞，显著降低PORC风险，其效果优于新斯的明。CICV状态抢救时，舒更葡糖钠推荐使用剂量为16 mg/kg，且需尽早使用；病态肥胖患者术后TOF计数≥2时，应按40% CBW给予舒更葡糖钠2 mg/kg，逆转深度阻滞则需给予4 mg/kg。该方案可在确保拮抗效果的同时，避免按实际体重给药的经济与安全负担。虽然舒更葡糖钠在减少PPCs及促进术后恢复方面具有优势，但具体机制尚需深入探究。需警惕的是，随着临床广泛应用，舒更葡糖钠相关不良反应报道增多，建议缓慢静脉注射（>30 s）并预防性使用止吐药（如昂丹司琼）。未来可继续研究病态肥胖患儿、合并OSAS、糖尿病等并发症患者的个体化用药策略。临床实践中必须依赖定量神经肌肉监测指导用药，并综合评估患者基础疾病与药物风险收益，以实现安全有效的个体化拮抗。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2026.05.012
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