泰康之家·燕园居民张阿姨由衷地感慨：我的家庭医生钱（黎霞）医生，不光管我的病，她还是在管我这个人。8月19日是中国医师节。节日前夕，泰康之家·燕园社区里，家庭医生贾树峰和钱黎霞依然奔忙在一线。在这个住着近4000位长辈的养老社区，一支由36位临床经验丰富的家庭医生组成的团队，每天不是在医务室坐诊，就是在去老人家的路上。他们做的事，远不止“看病”这么简单。
八旬奶奶身患14种病，
却戒不掉甜食
33岁的钱黎霞是燕园的一名家庭医生，她手头有一位八旬老人，身上带着14种基础病：糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、脑小血管病、膝关节炎、骨质疏松症……正在用的药也复杂，降压的、降糖的、抗血小板的、降脂的等，十几种药一起吃。
钱黎霞接手的时候，有两个“挑战”：
一是治疗方案有冲突。老人有过脑出血，又有冠心病，得用抗血小板药，但抗凝和出血风险得小心地找平衡。膝关节和足跟都疼，走路就疼，不走肌肉又掉得快，也是两难。
二是老人就爱吃甜食。她跟钱黎霞说过一句话：“如果连糖都不能吃了，活着还有什么意思。”
泰康之家·燕园家庭医生钱黎霞为燕园居民看诊。医生供图
钱黎霞先组织了多学科会诊，把矛盾的地方一条条拆开，理出一套整合方案。其中，血糖最难管。钱黎霞给老人戴上了24小时动态血糖仪，让她自己看到饮食对血糖的影响。她亲眼看着数字变化，自己就开始注意了，最后餐后血糖稳定在9点多。老人说，得了这么多年糖尿病，头一回看到餐后血糖是个位数。
现在这位老人在院里碰到熟人，大家都说她看着跟没事人一样。血压稳了，血糖也控制住了。
78岁阿姨心脏术后盗汗，
每天换四五件衣服
贾树峰今年39岁，是燕园的家庭医生，也是医疗组组长。在他管的居民里，一位78岁阿姨的情况他记得特别清楚。
这位阿姨，心脏手术后创口恢复得不错，指标也正常，但出现了盗汗——每天换四五件衣服，晚上睡不踏实。时间长了，人也没精神了，不愿意出门，不愿意跟人说话。贾树峰第一次上门，阿姨反复说：“看了好多医生都没用，我不想治了。”
贾树峰没有急着开药。他发现这不是手术没做好，而是高龄术后体虚，加上自主神经功能有些紊乱，人又长期焦虑，几个问题搅在一起，盗汗就停不下来。
他没有按“止汗”的老路子走，而是从益气养阴、调和气血、调节神经功能入手，给阿姨调了一套适合她体质的温和方案。两周之后，盗汗明显减少，不用一天换好几回衣服了，晚上睡觉踏实了。阿姨自己也轻松了，又开始下楼走动，跟邻居聊天。
泰康之家·燕园家庭医生贾树峰为燕园居民看诊。医生供图
贾树峰说，这件事让他觉得，在养老社区做医生，不是治一个病，而是从以前的治病救人思维变成现在的全人康养思维；不能光看化验单，得把人整个状态都看进去。
容易被忽视的“小问题”，
往往是健康大隐患
日常入户跑得多了，贾树峰和钱黎霞都注意到，老年群体最普遍，也最容易被忽视的，大多是慢病细微波动、术后衍生后遗症、情绪心理问题以及用药安全问题。
第一是指标全“凭感觉”。血压、血糖小幅波动，老人自己没觉得不舒服，就不当回事。但等有感觉了，往往已经不是小问题。慢性病最怕的不是指标高，而是忽高忽低还不管。
第二是同时吃多种药物。老年人同时吃好几种药是常事，但药和药之间有没有冲突、有没有重复、有没有漏服，没人盯着就容易出纰漏。有的老人觉得今天血压不高就不吃药，有的吃重了、吃错了，都是风险。
第三是转诊时信息断档。拿着挂号条去医院，医生不了解完整用药史和病史，容易开出新方案跟原来的药冲突。老人出去看病之前，家庭医生会把用药清单、病情摘要整理好，让老人带着去，回来再帮他们把新方案跟原来的对一遍。
针对慢病指标的监测，钱黎霞给出了一些简单建议：
第一，有高血压的老人，每天早起和睡前各测一次血压。如果血压出现波动，要多测几次——早起、上午、下午、睡前，摸清楚波动的规律。没有高血压的人，一周至少测两到三次。
第二，有糖尿病的老人，一般建议一个月至少测两次空腹、两次早餐后、两次午餐后、两次晚餐后血糖。糖化血红蛋白每三个月查一次。
第三，血氧饱和度是一个很重要的安全指标。家里备一个指脉氧仪，平时测一下了解自己的基础值，感冒、胸闷、乏力的时候更要勤测。
第四，每三个月做一次比较全面的生化检查，看肝肾功能、电解质、血糖、血脂这些指标的趋势；每年做一次系统体检。
在这些监测的基础上，再留意老人的精神、食欲、睡眠、走路稳不稳等，这些往往是身体出问题的第一信号。“管慢病不是为了把每个数字都‘压’到完美，而是让老人吃得下、睡得着、走得动、心情好。”钱黎霞说。
家庭医生不是一个人在忙，
背后是多学科团队
在泰康之家·燕园，家庭医生不是单打独斗。贾树峰介绍，泰康之家采用“1+N”多学科服务模式，1是管家或个案管理师，统筹老人的各项需求；N是家庭医生、护士、康复治疗师、临床药师、营养师、社工、文娱师、护理专员等多学科团队，覆盖医疗、护理、康复、营养、心理、生活照料等各个方面。
家庭医生是那个把养老和医疗“串起来”的人。贾树峰和钱黎霞的工作就是定方案、找资源、盯效果、随时调整。遇到拿不准的问题，背后有泰康之家全国的19家康复医院和泰康医疗全国五大医学中心的专家能请教。老人需要康复，对接康复师；用药复杂，请药师来调；情绪不好，找社工介入。
“我们不是一个人在战斗，”钱黎霞说，“是一整张网在托着每一位老人。”临近医师节，贾树峰和钱黎霞跟往常一样，上午交完班，该入户的入户，该看诊的看诊。近4000位老人，平均年龄83岁，家庭医生跑得勤，老人的心里就踏实。
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