山东省郓城县人民医院医保便民服务站，居民在办理医保业务。 新华社发
记者8月19日从国家医保局获悉，国家医保局近日印发《全民医疗保障“十五五”规划》(以下简称《规划》)，到2030年全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系。
参保率每年保持在95%左右
《规划》明确，“十五五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95%左右；长期护理保险制度覆盖所有统筹地区；基本医疗保险目录内住院费用基金支付比例职工基本医疗保险稳定在80%左右，城乡居民基本医疗保险稳定在70%左右；即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率从2025年的70%左右提高到80%以上；所有统筹地区将实现生育津贴直接发放到个人。
提高职工医保参保人数占比
《规划》提出，健全多层次医疗保障体系，提升大病保险和医疗救助保障水平，提高基金抗风险能力和使用效率，到2029年基本实现省级统筹:
——持续提升全民医保参保质量，提高职工基本医疗保险的参保人数占比。
——继续推动落实新生儿“出生一件事”联办，实现“出生即参、待遇即享”。探索对婴幼儿参加基本医疗保险提供资助。
——优化完善可持续筹资机制。均衡个人、用人单位和政府筹资责任，推动多元筹资。健全公平适度待遇保障机制，报销政策向基层倾斜，因地制宜适当拉开参保人员在不同等级医疗卫生机构的住院报销水平。推动省内门诊慢性病、门诊特殊病保障规范统一。推动统筹地区提升筹资、保障管理水平，提高基金抗风险能力和使用效率，到2029年基本实现省级统筹。
推动新就业形态人员参加生育保险
《规划》提出:
——完善生育保险制度，推动用人单位职工应参尽参，全面落实由失业保险基金为领取失业保险金人员代缴职工医保(含生育保险)费政策。
——大力推动参加职工医保的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加生育保险。
——全面落实参保女职工享受国家法定产假生育津贴待遇。
——推进辅助生殖技术规范有序应用，合理提升产前检查医疗费用保障水平，指导地方制定覆盖孕期基础检查的基本服务包，可参照门诊慢特病待遇支付。
——完善住院分娩医疗费用支付政策，推动基本实现生育保险政策范围内住院分娩个人“无自付”。将适宜的分娩镇痛项目纳入保障范围。
——推动医保支付方式改革延伸至生育医疗费用保障。
——实现参保人员生育医疗费用直接结算和生育津贴按程序直接发放给参保人。
解读
如何减轻看病费用负担?
国家医保局:完善基本医疗保险制度。完善城乡居民基本医疗保险筹资机制，探索多种资金筹集渠道，推进各省规范执行职工基本医疗保险缴费基数政策。坚持基本医保“保基本”，落实医疗保障待遇清单制度，推动基本医保制度规范统一。巩固职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险门诊和住院待遇水平，报销政策向基层倾斜。提高基金抗风险能力和使用效率，到2029年基本实现省级统筹。
更好发挥大病保险等补充保险保障作用。规范城乡居民大病保险、职工大病保险和大额医疗费用补助制度，逐步规范企业补充医疗保险，规范支付范围、筹资缴费、起付标准、报销比例和最高支付限额等政策规定，对高额医疗费用患者进一步梯次减负。夯实医疗救助托底保障功能。完善医疗救助制度，做好救助对象信息共享，坚持分层分类救助，落实分类资助参保。完善常态化医保帮扶措施，做好高额医疗费用负担患者监测预警，加强困难群众就医服务管理，切实减轻困难群众医疗费用负担。
如何获得质优价宜医药服务?
国家医保局:稳步推进国家组织药品、高值医用耗材集采，同时指导各地组建“一省牵头、全国参与”的联盟采购，在中药、生物药、医用耗材等领域持续深耕，逐步将临床用量大、价格虚高的药品、医用耗材品种纳入采购范围，减轻群众费用负担。
在医药服务价格方面，国家医保局将稳步推进医疗服务价格改革，健全药品价格形成机制，纵深推进药品耗材价格治理。实行新上市药品企业自评制度，支持高水平创新药在上市初期制定与高投入、高风险相符的价格，在一定时期内保持价格相对稳定。加强数智化赋能医药价格监测治理，推动多渠道药品比价，充分发挥网络药店药品价格发现功能，全面推开优化量价比较指数和比价小程序，引导定点药店药品价格保持在合理区间。常态化执行“红黄标”预警标识，用柔性治理的方式，提醒医疗机构优先选用性价比更高的药品耗材。加快建成并运用全国挂网耗材价格一览表，加强耗材价格监测预警，将群众关切的量大价高、流通加价多的医用耗材，分批纳入价格治理范围。指导各地统一规范医用耗材挂网规则，引导医用耗材价格合理形成。
如何管好用好“救命钱”?
国家医保局:一是推动监督检查全覆盖。“十五五”期间，力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。国家飞行检查每年覆盖全国所有省份，5年覆盖全国所有地级市；省级飞行检查每年覆盖全省所有地级市，5年覆盖所有县。
二是持续丰富监督检查形态。检查模式上，年度飞检、专项飞检与“点穴式”飞检相结合；机构选取上，直接指定与随机抽查相结合；检查形式上，“明察”与“暗访”相结合；覆盖范围上，全覆盖检查与重点突破相结合，切实提升监管针对性与威慑力。
三是强化处置整改。综合运用协议、行政、支付资格管理等方式依法处置各类违法违规使用医保基金行为，对涉及欺诈骗保的机构，坚决中止或解除医保定点协议。同时，强化举一反三，通过恳谈、约谈、警示教育等方式督促全面自查。
如何扩大异地就医直接结算?
国家医保局:第一方面，多措并举推动医保服务提质升级，让群众就医报销更省心。一是体系更完备。推进医保强基工作，着力构建覆盖全国乡镇(街道)、村(社区)的基层医保服务网络，积极支持基层医保服务站点建设，促进便民服务下沉延伸，打通服务群众的“最后一公里”。二是办事更高效。丰富医保服务“掌上办、网上办”渠道，推动更多高频服务事项“异地可办、就近能办”。在全国28项高频医保服务事项清单基础上，推动地方清单、办事指南统一规范，为老年人、儿童、残疾人、困难人员等群体提供更加贴心便利的服务。深化医保领域“高效办成一件事”，在24项“一件事”基础上进一步扩围升级，不断压缩办理时限、简化办事流程。三是服务更智能。全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，力争用3年全面建成医保便捷支付体系，切实解决群众看病缴费“多次排队、排长队”的痛点堵点。加快推广医保经办智能体，上线国家医保智能客服，方便群众咨询医保政策及办事流程。四是报销更舒心。扩大异地就医直接结算险种范围，积极推进生育医疗相关费用异地直接结算。不断优化异地就医结算服务和信息化支撑能力，跨省直接结算成功率保持稳定。全面实现职工医保个人账户跨省共济使用，进一步强化家庭互助功能，让医保基金运行更高效、更有温度。
第二方面，持续提升医保基金使用质效，助力医药卫生事业健康发展。一是即时结算范围更广。推动实现即时结算医保资金占本地医保基金月结算资金的80%以上，开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上，让更多医药机构享受“结算准、拨付快”的改革成效。二是基金预付力度更大。支持基金运行良好的统筹地区，按规定适当提高预付资金规模，医保预付规模可统筹增加到2个月左右，有效缓解医药机构资金周转压力。三是基金清算速度更快，2028年实现全国所有统筹地区在3月底前完成上年度清算。扩大按季度清算覆盖范围，推动更多资金在日常结算中拨付，努力将清算资金占全年基金拨付的比例降低至3%左右，加快释放管理服务红利。
综合新华社、央视、中新网
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