新闻调查从“住院难”到医保六年收支平衡 安阳这样医改破局
安阳，甲骨文的故乡、殷商文明的发祥地，一座有着三千多年历史的古城。2017年，有130年历史的豫北百年老三甲医院安阳市人民医院东院区正式落成投用，拥有五百三十多万常住人口的安阳市已构建起相对完善的医疗卫生体系。但是，医疗资源供给和医保基金支付能力之间的现实矛盾，愈加尖锐。安阳市人民医院副院长 神经内科副主任 张建刚：老百姓都来瞧病了，医保的费用就不够了。头10个月，就把所有一年的医保费用全花完了。剩下医保没有钱了，没有钱怎么办呢？当时就是限制，除非是危重急救病人，一般的病人尽量不收，让他来年再来。当时的安阳，民间流传着一句说法“住院要趁早”。“住院难”成为当地人大、政协持续关注、反复建言的民生痛点。而这一现实困境的背后，根源直指当时的医保支付机制。李含靖是安阳市人民医院的总会计师，她回忆，在实行总额预算的2018年，仅仅到9月份，安阳市人民医院就已经用完了医保核定的全年总额。医院继续接诊，就需要垫付医保报销部分，直至第二年。安阳市人民医院总会计师 运营部主任 李含靖：亏了将近2000万吧，我们不叫亏，叫医保支付不足的部分。财务角度讲，中心说承认这是医保欠你们的钱。安阳市医疗保障局四级调研员 赵常青：他们老讲医保欠他们钱，都在账上挂着。我们医保不认为是欠钱，因为我们的支付就是“以收定支，收支平衡”，把国家原则贯彻收的钱都给你了，就结束了。但是医院是不满意的，道理很简单，我垫了100块，你只给了我90，换谁都不乐意。
安阳市其他多家医院也遭遇了同样的困境。
安阳市医疗保障局四级调研员 赵常青：每年给医院的总额用完之后，医院就会觉得，收一个患者垫付的钱，垫付的资金医保基金也不会再给我了。到第四季度，收一个就赔一个，所以医院就尽量不收。
安阳市人民医院总会计师 运营部主任 李含靖：当时的应对策略是，急危重症绝对不能拒收，但对于择期手术，比如髋关节、膝关节置换这类可以等待的治疗，我们会建议患者延后安排。等到明年元月份医保额度恢复后，再为病人预约手术，届时可以再来。
这里边最后形成一个结果：患者不满意，医院也不满意，作为医保部门来讲也不满意。
患者、医院、医保三方之间，为何会形成这样的矛盾？在职能部门看来，问题的核心症结在于：医疗服务规模的快速扩张、医疗费用的持续上涨，与医保筹资之间出现了失衡。
安阳市医疗保障局原党组书记 局长 郝利民：我原来在医院当过院长，我们的绩效是靠收支余额，就是多劳多得，鼓励多收病人，多检查，多治疗，所以说刺激了我们医疗费用的过快增长。从全国、全省，包括安阳的层面，绝大多数还是在按项目付费，就是说发生的医疗费用多，就支付得多。这种情况下实际上也助长了医疗费用增长。
事实上，2016年至2018年，正是安阳各级医疗机构快速扩容、高速发展的黄金时期。
安阳市卫健部门的数据显示，2016到2018年间，安阳整体医疗费用年增幅均超过10%，这一增速，已经远远高于医保筹资的增长水平。
安阳市医疗保障局四级调研员 赵常青：医保基金的筹资政策，特别是职工医保，现在是单位交7%，个人交2%，从政策来讲可以提高，但是这个需要省里边或者国家有要求，不能随便提。安阳最早显现出“住院难”问题的，就是职工医保参保群体。作为一座传统老工业城市，安阳参保职工老龄化程度较高：一方面在职缴费人员占比偏低，另一方面，退休群体就医报销需求却增大。失衡的参保结构，也让安阳成为河南省负担最重的省辖市之一。安阳市医疗保障局原党组书记 局长 郝利民：市区职工医保大概数据41万人，在职25万，退休16万，职退比大概1.5。这个在全省、全国都是比较低的，当时2019年、2018年的时候，全国的职退比大概是2.8，全省大概是2.6，我们的负担就比较重。2019年1月，伴随机构改革，安阳市医保局正式挂牌成立，郝利民担任第一任局长。曾在食药监部门、医疗机构等岗位担任过管理者的他，一上任就面临着亟待破局的改革重任。安阳市医疗保障局原党组书记 局长 郝利民：当时的市委书记和市长都跟我讲，核心任务就是解决职工住院难的问题。在财政不增加投入的前提下，解决住院难。国家要求的医保筹资能够做到，地方财政就觉得很不容易了。2019年，就在安阳为破解医保困局一筹莫展之际，一项国家级试点带来转机。当年5月，安阳市被国家医保局确定为DRG付费也就是按疾病诊断相关分组付费国家试点城市。
安阳市医疗保障局原党组书记 局长 郝利民：当时对DRG一无所知，最起码我是一无所知。我就抓紧学习这方面的知识，觉得这好像是一个能够提高基金使用效率，规范临床行为、遏制医疗费用过快增长的一个好办法。正好国家有要求，要进行支付方式改革的试点，所以我们就积极去要求成为全国的试点，其实河南省就我们一家。DRG付费究竟是什么？作为国家深化医保支付改革的重要试点，它能否化解安阳医疗领域的矛盾与困境？2019年5月，借DRG付费国家试点的契机，一场后来被称作医疗、医保、医药的“三医协同”改革，在安阳正式拉开帷幕。在安阳市人民医院，医保科工作人员正在梳理分析近期医保支付数据。各个科室收治的不同病种，按照编码归入对应的DRG病组，逐一开展研判。2019年，安阳正式启动DRG付费试点。DRG是“疾病诊断相关分组”的英文缩写，它的基本原理是，把临床特征相近、医疗资源消耗相似的住院疾病种类归为同一病组，依据历史诊疗数据，核定该病组的费用标准，由医保予以支付。简单来说，医保基金对医疗机构的支付方式，从过去的“按项目付费”，转变为“按病种付费”。安阳市医疗保障局四级调研员 赵常青：以前按项目付费，医院花了多少钱，医保要支付那么多钱。按病种付费情况下，每个病有一个标准，医院花超了，医保就不再支付了，当然，医院没花超，结余了，医保要进行结余留用，留给医疗机构，这就是一个激励，一个约束。安阳当地医疗机构打了这样一个比方：过去医保按项目付费，好比点餐模式，菜品上得越多，报销也就越多，不考虑成本；而DRG付费更像是包桌模式，要在既定餐标之内提供服务。2019年DRG试点落地初期，各项配套实施细则尚未完善，但安阳各医疗机构已接到明确通知，当年年底将启用DRG付费模式开展职工医保费用结算。
李含靖说，在这样紧迫的改革背景下，安阳市人民医院率先将改革重心聚焦于医院的内部管理提质与诊疗效率提升上。
在DRG付费模式之下，非必要的检查、检验只会增加医院的诊疗成本，并不能带来额外收益。这也倒逼医院与临床医生，重新审视长期形成的诊疗习惯。
临床医生是诊疗行为的直接执行者，也是成本管控的第一道关口。DRG付费改革落地之后，医院调整医生绩效考核体系，将规范医疗行为作为关键。
安阳市人民医院医务部主任 刘利红：我们设有绩效考核机制，属于医疗质量管理范畴。如果发现存在过度检查、过度治疗等不规范医疗行为，就会依据制度进行相应处罚。虽然我们没有直接将费用控制的压力转嫁给临床医生，但通过将费用导向转化为对规范医疗行为的要求，实际上也在引导医生更加合理地开展诊疗工作。
检查检验的必要性和合理性，药品和耗材的使用习惯等，也随之发生变化。
安阳市人民医院骨科病区副主任 张浩：我觉得印象比较深的是抗生素使用方面的变化。以前像关节置换这类手术，术后通常要用7到10天的抗生素，因为这一类手术最怕感染。后来随着DRG的推行，加上循证医学证据的不断完善，清洁切口的预防用药时间缩短到了24小时。当时我也很紧张，但药剂科会定期开展院内感染防控和各类感染指南的培训，告诉我们这些规定是有充分证据支撑的。我感觉这更像是一个从经验医学向更科学的循证医学转变的过程，在这一方面体现得比较明显。
在医院管理者看来，既要引导医生在保障医疗质量的基础上，兼顾效率与成本；同时也要防止把控费指标简单转嫁到医生身上，干扰正常的临床诊疗。
安阳市人民医院总会计师 运营部主任 李含靖：有些医院把付费标准提前告知医生，甚至在系统里设置了分组器程序，医生输入诊断和手术方式，系统就会自动跳出对应的付费标准。这样一来，医生自然会围绕这个金额来开展诊疗。我觉得这种做法是本末倒置的，没有根据病情变化进行真实的诊疗判断。我们始终坚持一个理念：DRG支付是针对医院层面的支付，而不是针对医生个人的支付。这就需要医院在管理层面进行相应变革，而不是直接把DRG付费的压力转嫁给一线医生。
2019年，也就是安阳DRG试点实施的第一年。随着总额预算模式退出，参保职工“住院难”的问题得到化解，
医保基金的支付率也有所提升。安阳市医疗保障局四级调研员 赵常青：第一年，各家医疗机构的院长对DRG支付的认识并不统一，存在差异。到了年底清算结果出来后，大家才真正意识到，原来确实要按照这个方式来分配，管与不管的结果确实大不相同。因此，进入2020年，各家医院都开始加强内部管理，主动“挤水分”。从2019年到2021年这三年间，我们区域的次均费用下降得比较明显。安阳市人民医院在2019年亏损了800万左右，在他们看来，作为安阳市最大的三甲医院，既有“船大难掉头”的客观因素，也有初期的DRG政策体系尚未完善的问题。例如，关于疾病分组的问题，在执行过程中被提了出来。
从医保政策设计来看，参考前三年的历史诊疗数据，双侧膝关节手术占比约10%，因此核定的病组支付标准，已经将单侧、双侧手术情况一并纳入测算。但落到实际临床当中，却暴露出现实问题。
安阳市医疗保障局原党组书记 局长 郝利民：我要做单侧，我可能就挣一点，我做双侧就要赔一点。就不能因为分组来造成医生选择性的治疗，那这个就我们后来叫临床行为的异化，就分组层面就是这样，不能造成临床行为的异化。
除膝关节手术之外，良性、恶性肿瘤的病组划分，也遇到了同样的难题。
安阳市医疗保障局四级调研员 赵常青：以人民医院为例，就诊的肿瘤患者以良性居多，恶性较少。按照DRG标准付费，整体下来医院是有收益的，不会亏损。但肿瘤专科医院的情况则完全不同，恶性患者几乎占90%，良性病例很少。医院反映，按照同一套标准付费，做一例恶性患者就赔一例，根本支撑不下去。因为大家是个平均数，就是把恶性肿瘤的费用高的平均到良性的费用低的上面去了。
针对临床诊疗中出现的问题，医保部门与医疗机构讨论后决定，首先优化调整病组分组，暂时无法调整分组的，则通过二次清算分开结算。
除了病种分组的偏差，重症患者救治也成为DRG试点初期的一大难题。张建刚所在的安阳市人民医院神经内科，是医院唯一的国家级重点学科。但正是这个优势科室，在DRG付费改革初期亏损最为严重。张建刚说，科室承担着卒中中心的救治任务，常年接诊急危重症患者，同时积极开展取栓等前沿新技术，但高昂的救治成本，与初期DRG付费标准难以匹配。
安阳市人民医院副院长 神经内科副主任 张建刚：我们那时候亏在原来没有取栓这个技术，或者取栓用的很少。结果一做手术，可能就花到5万到10万了，肯定是亏。
DRG付费是目前国际主流的医保支付模式之一，但它自出现起也伴随着固有缺陷和行业争议。如并发症多、病情复杂的病例，极易导致费用超标，超支部分由医院承担，这会诱发推诿重症患者的倾向。甚至有学者认为，DRG付费会制约新技术、新疗法的临床应用，阻碍医疗技术的创新与发展。
安阳市人民医院副院长 心脏外科主任 史芳涛：经导管主动脉瓣置换。一开始我们刚做的时候是21年，我们做的第一例，河南省地市级医院里边，是属于第一家，就是除了郑州哈，我们是属于第一家。那么对于就是新技术和花费之间的矛盾，如何去平衡呢？
史芳涛所在的心脏外科积极推广微创心脏手术等前沿技术，在减轻患者诊疗痛苦、推动科室医疗水平迭代升级的同时，也因新技术诊疗成本偏高，成为改革初期亏损较为严重的科室。
在殷都区试点的经验之上，2023年安阳市其他区县也开始探索县域紧密型医共体建设和总额付费，此后还进行了紧密型城市医疗集团建设试点。安阳市卫生健康委员会党组书记 主任 张金文：卫健部门在推动医共体和医疗集团落实健康服务方面，推出了很多举措。比如，基层医疗机构包括村卫生室、乡镇卫生院和社区卫生服务中心，今年实行免挂号费政策，同时，还涵盖了精神疾病患者用药、40岁至64岁居民免费体检，以及孕产妇的生育补贴。通过“三医协同”的多项试点和改革举措，安阳市医保统筹基金自2020年起连续六年收支平衡，共结余38.28亿元。结余资金重点投向基层医疗机构能力提升、健康管理等方面。在参与安阳医改的人看来，安阳在不依靠财政投入、无须体制性重塑等条件下，通过医保“支付驱动型”改革，走出了一条老工业城市“三医协同”发展的突围之路，实现了群众得实惠、医院得发展、基金得持续、健康得保障的目标。
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