作者：常德市第一人民医院 蒋冬芝
急诊腹腔镜阑尾切除术围术期管理：一例化脓性阑尾炎合并重度甲亢危象的救治体会
病例资料
患者，男性，61岁，体重指数（BMI）14.69kg/m2，因“右下腹痛伴发热2天”急诊入院。患者于2天前无明显诱因出现持续性右下腹痛，进行性加重，伴寒战、高热，最高体温达39℃，伴恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物。外院腹部CT平扫提示“急性化脓性阑尾炎，穿孔可能性大”，为求进一步诊治转入我院。起病以来，患者精神状态萎靡，食欲减退，二便无明显异常。患者自述有“甲状腺功能亢进症”病史多年，具体诊疗经过不详，半年前自行停用所有抗甲状腺药物。否认高血压、糖尿病等其他慢性病史。
院前处理与急诊检查
外院（转院当天）已予丙硫氧嘧啶（PTU）600mg顿服。甲状腺功能（外院）： 促甲状腺激素（TSH）0.33 μIU/mL （参考范围0.35~0.45 μIU/mL），血清总甲状腺素（T4）、总三碘甲状腺原氨酸（T3）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）均超出可检测上限。急诊心脏彩超（外院）： 未见明显结构和功能异常。
术前甲状腺功能
麻醉前评估
气道评估：患者颈部甲状腺弥漫性肿大，但无呼吸困难、喘鸣，张口度三指，马氏分级II级，无明显困难气道指征。禁食禁饮时间>10小时。
心血管系统：心率（HR）117次/分，血压（BP）145/90 mmHg。心电图提示窦性心动过速。结合外院心脏彩超，暂不考虑甲状腺毒性心肌病，但需警惕术中发生快速性心律失常甚至心衰的风险。
消化系统：全腹肌紧张，右下腹反跳痛明显，肠鸣音减弱。
甲亢危象评分： 采用Burch-Wartofsky评分量表（BWPS），依据体温39℃（20分）、心动过速（HR 117次/分，10分）、消化系统症状（腹痛、恶心，10分）及明确诱因（感染，10分），总分50分，明确诊断为“甲状腺危象”。
术前MDT干预与策略：启动急诊MDT（麻醉科、内分泌科、胃肠外科、重症医学科），立即实施抗甲状腺危象方案。丙硫氧嘧啶（PTU）：200mg，鼻饲，q8h，抑制新激素合成及外周T4向T3转化。地塞米松：2mg，iv，q8h，抑制外周T4向T3转化，并稳定细胞膜。普萘洛尔：10mg，鼻饲，q8h，控制心室率。美罗培南经验性广谱抗感染治疗。支持治疗： 积极补液、物理降温。
麻醉预案制定
核心目标：在循环稳定、避免甲亢危象加重的前提下，顺利完成急诊腹腔镜探查及阑尾切除术。
监测方案：建立有创动脉血压（IBP）、中心静脉压（CVP）及持续体温监测。
药品准备：备好血管活性药物（去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、艾司洛尔）、抗心律失常药物（西地兰、胺碘酮）及物理降温设备（冰袋、降温毯）。
围术期麻醉管理与转归
麻醉诱导与维持
入室情况： 患者神志躁动（因疼痛及甲亢危象所致），体温37℃（已行退热处理），HR 130次/分，BP 150/60 mmHg。
麻醉诱导：采用静脉快速序贯诱导。依次给予环泊酚（镇静）、舒芬太尼（镇痛）、瑞芬太尼（抑制插管反应）、顺式阿曲库铵（肌松）。充分去氮给氧后，可视喉镜下一次性顺利置入7.0号气管导管。
麻醉维持：采用静-吸复合麻醉，丙泊酚、瑞芬太尼持续泵注联合七氟烷吸入，维持脑电双频指数(BIS)值40~60。间断追加顺式阿曲库铵维持肌松。
血流动力学管理：目标是将患者血压波动幅度控制在术前基线血压的±20%以内，HR控制在80-100次/分。术中依据有创血压监测和手术刺激强度，精细调整麻醉深度和血管活性药物。
术中重要事件与处理
腹腔探查见阑尾已穿孔，腹腔内大量脓性渗液，证实为重症感染。
血气分析与管理：
首次血气（诱导后）：pH 7.31，BE -6 mmol/L，提示代谢性酸中毒。
第二次血气（术毕）：pH 7.18，BE -10 mmol/L，提示酸中毒加重。予5%碳酸氢钠70 ml静脉滴注纠正。
容量管理：术中总入量1570 ml（晶体液），尿量500 ml，出血量少。鉴于患者大汗、高热及感染性休克风险，采取适当积极的液体复苏策略。
手术总时长约2小时。术后带气管插管转入重症监护室（ICU）。
麻醉记录单
术后ICU管理与转归
持续治疗方案： 入ICU后继续美罗培南抗感染，并启动血液净化（血浆置换）作为辅助治疗，旨在快速清除循环中的甲状腺激素及炎症因子。每日监测甲状腺功能、血常规及肝功能，动态调整抗甲状腺药物和激素方案。
术后转ICU后甲状腺彩超结果
阑尾病检
关键临床节点
术后第1天：FT3降至27.5 pmol/L，白细胞（WBC）4.19×10⁹/L。维持PTU 200mg q8h、地塞米松2mg q8h、普萘洛尔10mg q8h。
术后第2天：WBC降至3.15×10⁹/L，考虑PTU致粒细胞缺乏，停用PTU，改为甲巯咪唑20mg qd。激素调整为醋酸泼尼松5mg q8h。
术后第3天：FT3进一步降至10.16 pmol/L，WBC 3.4×10⁹/L，体温正常。顺利拔除气管导管。
术后第4天：患者病情稳定，FT3 8.5 pmol/L，WBC 5.88×10⁹/L，转回普通病房。
术后第5天：患者突发HR升至130次/分，心电图示窦性心动过速，无其他不适。立即将普萘洛尔增至15mg q8h，当晚HR降至80-92次/分。
术后第8天：患者一般情况良好，甲状腺功能指标持续改善，生命体征平稳，准予出院。
本病例的成功救治，是麻醉科、ICU与内分泌科等多学科协作的典范，凸显了在极端复杂情况下，围术期管理的系统性、预见性和精准性。针对本例患者的救治，我们总结出以下几点核心经验与教训：
1.及时识别与充分准备的辩证关系：尽管BWPS评分高度提示甲亢危象，且术前准备时间窗极短，但通过术前MDT会诊，迅速启动了针对性药物治疗（PTU、激素、β-受体阻滞剂），为手术争取了相对安全的窗口。这提示我们，对于急诊手术，不宜因危象而无限期推迟，而应“边治疗、边准备”的策略，在药物初步起效后把握最佳手术时机。
2.麻醉管理的核心是“抗应激”与“稳循环”：甲亢危象的实质是过度的应激反应。麻醉诱导和手术操作是极强的应激源。我们的策略是：(1)深度抗应激： 联合使用舒芬太尼和瑞芬太尼，有效抑制插管和切皮时的交感神经反射；(2)精准控心率： 瑞芬太尼和七氟烷均有负性频率作用，术中辅以艾司洛尔备用，成功将HR控制在理想范围；(3)防范恶性高热：警惕挥发性麻醉药诱发恶性高热的风险（虽然罕见），术中持续监测呼末二氧化碳和体温。
3.警惕抗甲状腺药物的副作用：术后出现WBC进行性下降，及时识别为PTU所致粒细胞缺乏症，果断换用甲巯咪唑，体现了对药物不良反应的动态监控和及时调整的重要性，是围术期药学监护的关键环节。
4.阶梯式治疗与血浆置换的价值：术后采用“药物+血浆置换”联合方案，快速降低循环甲状腺激素水平，为后续药物调整创造了空间。当一线抗甲状腺药物因副反应受限时，血浆置换提供了有效的“桥接”治疗，确保治疗连续性。
5.对“甲状腺毒性心肌病”的持续警惕：尽管术前心超正常，但术后第5天突发窦性心动过速提示，甲状腺毒症对心血管系统的影响是动态且持久的。在激素水平完全正常化前，应持续监测心率，并及时调整β-受体阻滞剂用量。
当急腹症合并甲亢危象时，患者预后取决于高效、协作的围术期管理体系。麻醉医生在其中扮演着至关重要的角色，既是术中的“生命支持者”，也是多学科协作的“桥梁”。核心策略可归纳为：充分的术前准备、深度的术中抗应激、精准的血流动力学管理、及时的术后监护与治疗调整。 面对此类挑战，应遵循“控制危象、处理原发病、防治并发症”的序贯原则，方能化险为夷。
参考文献
中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南，中华内分泌代谢杂志2022年8月第38卷第8期Chin J Endocrinol Metab， August 2022,Vol 38，No.8
1.欢迎同行原创投稿，稿酬200元/篇
2.投稿＞3篇以上，优先加入新青年高级技术群
3.投稿10篇以上成为新青年特约撰稿专家，获得新青年终身VIP
热门跟贴