作者 | 草履虫
编辑 | 郑瑶
二甲双胍凭借稳定的降糖效果、较低的治疗成本和长期积累的临床证据，多年来一直是2型糖尿病的一线用药，也是全球应用最广泛的慢病药物之一。
不过，随着新版ADA/EASD 2型糖尿病管理共识发布，“二甲双胍优先”的传统治疗策略进一步被打破。
糖尿病治疗也越来越强调体重管理、心肾保护以及长期并发症风险。与此同时，随着SGLT2抑制剂、GLP-1类药物以及多靶点代谢药物不断发展，糖尿病赛道正开启新一轮的技术迭代。
01
二甲双胍一线地位持续弱化
过去二十多年，二甲双胍一直是2型糖尿病药物治疗的核心起始用药。早期ADA、EASD、NICE以及国内糖尿病相关指南，普遍将二甲双胍列为大多数2型糖尿病患者的首选初始药物。
典型治疗路径是先使用二甲双胍，血糖控制不达标后，再逐步增加其他降糖药物。
随着SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂不断积累心血管和肾脏结局证据，二甲双胍的这一地位开始发生变化。
2019年ESC/EASD心血管指南首次明确，对于已经存在心血管疾病，或处于心血管高危、极高危状态的2型糖尿病患者，可以优先使用具有心血管获益证据的SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，不再要求必须先使用二甲双胍。
这意味着，在部分高风险患者中，二甲双胍不再是药物治疗的首选起始用药。
此后，多部国际指南逐步沿用这一治疗思路。SGLT2抑制剂和GLP-1类药物的使用依据，也从单纯降糖扩展到心血管疾病、心力衰竭和慢性肾病等合并症管理，越来越早应用于临床治疗（表1）。
表1.国内外糖尿病指南/共识中降糖药物治疗策略的变化
数据来源：丁香园
2026年ADA/EASD2型糖尿病管理共识进一步扩大了这一变化的适用范围。
新版共识提出，大多数2型糖尿病患者都可能从早期使用SGLT2抑制剂和/或GLP-1类药物中获益，部分患者可以从确诊阶段开始使用。
对于合并心血管疾病的人群，共识进一步明确，SGLT2抑制剂和GLP-1类治疗的心血管获益独立于二甲双胍，两类药物均可被优先纳入一线治疗选择。
这意味着，二甲双胍不再是启动其他核心降糖药物的前提，也不再是所有患者统一的一线首选。
新版共识将心血管、肾脏和体重等因素直接纳入初始选药，合并心衰或慢性肾病时，可优先考虑SGLT2抑制剂；合并肥胖或有明显减重需求时，GLP-1类药物的优先级提高；合并动脉粥样硬化性心血管疾病时，具有心血管获益证据的SGLT2抑制剂或GLP-1类药物可直接进入初始治疗方案。
目前，尽管二甲双胍仍是重要的降糖药物，但随着SGLT2抑制剂和GLP-1类药物不断前移，其作为2型糖尿病首选初始治疗的地位正在逐步弱化。
02
SGLT2、GLP-1争夺增量市场
据弗若斯特沙利文数据，全球糖尿病药物市场预计将从2024年的993亿美元跃升至2034年的1394亿美元，中国市场则从712亿元扩大至1464亿元（图1）。
图1.中国糖尿病药物市场
数据来源：弗若斯特沙利文数据
传统降糖药市场主要分为口服和注射两大类，其中，口服制剂赛道主要包括：SGLT2抑制剂（SGLT2i）、双胍类和DPP-4抑制剂（DPP-4i）；注射剂赛道主要包括：胰岛素和GLP-1受体激动剂（表2）。
从品类变化看，传统降糖药市场趋于成熟，新增市场份额更多向SGLT2、GLP-1等新型药物集中。
表2.传统降糖药分类
数据来源：公开资料整理
这一趋势在口服降糖药市场已经比较明显。2023年国内口服降糖药市场规模约354亿元，其中SGLT2已超过双胍类成为规模最大的口服降糖药品类，占比约21%。
阿斯利康达格列净一度占据国内SGLT2市场近八成份额，2024年医院终端销售额达到64亿元。
随着原研产品专利陆续到期，国产仿制药开始进入，SGLT2市场也由原研产品主导逐步转向原研与国产产品共同竞争。
相比之下，双胍类和DPP-4i已进入相对成熟阶段。二甲双胍临床使用基础庞大，但日均治疗成本低、专利早已到期，市场由大量仿制药企业分散占据，单药市场的盈利空间有限。
DPP-4i市场目前主要由西格列汀、利格列汀等产品构成，但其降糖和减重幅度相对有限，随着SGLT2和GLP-1类药物使用范围扩大，面临一定的品类替代压力。
与此同时，胰岛素仍然占据较大的存量市场。
国内胰岛素市场规模将由2025年约206亿元增至2030年的366亿元。传统人胰岛素持续向三代胰岛素类似物转换，周制剂、超长效制剂和固定比例复方也在推进（表3）。
因此，胰岛素市场的增量更多体现为代际替换。
表3.胰岛素产品迭代及代表性管线
数据来源：公开资料整理
GLP-1则承担了更大规模的新市场扩张。到2034年，中国糖尿病药物市场中GLP-1类药物规模有望达到848亿元，占整体市场的一半以上。
GLP-1产品本身也在快速迭代。市场已经从每日一次的利拉鲁肽发展到每周一次的司美格鲁肽，再到GLP-1/GIP双靶点替尔泊肽，并继续向GLP-1/GCG、三靶点、多靶点以及更长效给药方式推进（表4）。
表4.GLP-1类药物产品迭代及代表性管线
数据来源：公开资料整理
国内市场目前同时存在三类竞争者，诺和诺德、礼来等原研企业以司美格鲁肽、替尔泊肽等产品占据主要市场；随着相关专利陆续到期，大量国产司美格鲁肽类似药进入；国产创新药则更多布局双靶点、三靶点、超长效和口服小分子，玛仕度肽、RAY1225、GZR18等均属于这一方向（表4）。
03
国内降糖药龙头创新管线持续升级
甘李药业、通化东宝和华东医药是国内糖尿病用药领域三家代表性龙头企业，分别在胰岛素和口服降糖药市场形成了较深的产品和渠道基础。
表5：国内代表企业胰岛素及GLP-1创新管线进展
数据来源：公开资料整理
其中，甘李药业的核心基础是第三代胰岛素类似物。2025年，公司生物制品收入占比约94%，利润占比约97%，甘精胰岛素、门冬胰岛素和赖脯胰岛素构成现有产品体系，其中甘精胰岛素是核心品种。
在现有产品基础上，甘李正将研发重点进一步向长效化和复方化延伸。GZR4为每周一次基础胰岛素，已进入Ⅲ期临床；GZR18为双周GLP-1，覆盖糖尿病和肥胖适应症；GZR101为双胰岛素复方；GZR102则将基础胰岛素与GLP-1组合为固定比例周制剂（表5）。
与此同时，甘李也在持续推进胰岛素产品国际化。
公司产品已覆盖近20个国家和地区，甘精胰岛素已获得欧洲批准，三款核心胰岛素产品正在欧美推进申报，并在巴西等新兴市场开展技术转移和长期供货。
在国内胰岛素价格持续受到集采影响的背景下，海外市场也成为公司现有产品继续扩量的重要方向。
通化东宝的胰岛素业务则长期建立在第二代人胰岛素基础上。
根据公司公告，2025年其人胰岛素市场份额超过45%，位居行业第一，核心产品为甘舒霖系列。该系列覆盖短效甘舒霖R、中效甘舒霖N，以及甘舒霖30R、50R等预混人胰岛素，基本覆盖人胰岛素主要剂型。
其中，甘舒霖30R由30%速效成分和70%中效成分组成，通常每日注射两次，用于兼顾餐后血糖和基础血糖控制。
随着三代胰岛素类似物渗透率持续提升，通化东宝的产品结构也在加快调整。
2025年，公司胰岛素类似物收入首次超过人胰岛素，甘精胰岛素和门冬胰岛素系列持续放量；同时，通过收购和合作进一步补充德谷胰岛素、德谷门冬双胰岛素以及德谷胰岛素/利拉鲁肽复方等产品（表5）。
整体来看，通化东宝的胰岛素业务正逐步向三代胰岛素类似物和复方制剂过渡。
相比之下，华东医药的糖尿病业务呈现“以传统口服降糖药为基本盘、GLP-1及多靶点产品提供增量”的结构。
现有产品中，西格列汀、沙格列汀等DPP-4抑制剂仍是主要收入来源。在此基础上，华东医药开始向GLP-1赛道延伸。
利拉鲁肽注射液于2024年3月上市，同时公司也在推进每周一次给药的司美格鲁肽注射剂研发。
创新管线则进一步覆盖口服和多靶点方向。口服小分子GLP-1受体激动剂HDM1002已完成体重管理适应症Ⅲ期全部受试者入组，计划于2026年四季度推进NDA申报；GLP-1R/GIPR双靶点产品HDM1005已完成体重管理Ⅲ期入组，糖尿病适应症Ⅱ期于2026年2月获得顶线结果，并已启动Ⅲ期研究；FGF21R/GCGR/GLP-1R三靶点产品DR10624则进一步向MAFLD/MASH等代谢疾病拓展（表5）。不过，上述创新产品大多仍处于临床开发或商业化早期阶段，对公司收入的实际贡献目前仍较有限。
04
结语
糖尿病是一个规模庞大需求稳定的存量市场，二甲双胍、DPP-4i、人胰岛素等成熟品种长期占据主要位置。
随着治疗需求升级，针对SGLT2、GLP-1的药物正在持续承接新增量。未来几年，行业差距很可能就体现在这一轮产品迭代中。
参考资料
[1]https://www.frostchina.com/introduce
[2]https://mp.weixin.qq.com/s/n4l7X-i8PDyWqOxPE6V8tA
[3]各企业官微、官网各种公开资料等
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