■开栏语
身体偶发的小不适、日常攒下的健康困惑，总盼着能听到专业又贴心的解答。即日起，现代快报联合江苏省中医院推出“大咖‘医’起聊”栏目，邀请江苏省中医院各科室的名医大咖走进现代快报“名医天团”直播间，聚焦日常健康疑问与高发疾病，分享科学实用的防治养护方案，为大众健康答疑解惑、保驾护航。
说起整形外科，大多数人的第一印象是双眼皮手术、注射医美，是专为“变美”而存在的科室。很少有人知道，在公立医院的整形外科体系中，修复重建才是占据绝对比重的学科底色。小到经久不愈的创面，大到器官的缺损与离断，整形外科医生用一把手术刀、一台显微镜，在毫厘之间缝合血管与组织，也为无数患者重建起完整的生活。近日，江苏省中医院整形外科副主任、副主任医师褚庭纲走进“名医天团”直播间，拆解显微外科的技术奥秘，讲述一个个关于修复与新生的故事。
整形外科的手术刀，缝补的不只是伤口
这个中秋节，褚庭纲又收到了一盒熟悉的月饼。寄件人是他十几年前的一位患者李女士（化姓），“当年她也就三十多岁，在月饼包装盒生产车间工作时，长发不小心卷入高速运转的机器，整个头皮从眉毛以上连带部分额部皮肤全部撕脱。”褚庭纲说，送来医院时，李女士撕脱的头皮被装在无菌袋里，头部创面血肉模糊，大量失血让她濒临休克，整个人已经意识模糊。
在显微外科尚未普及的年代，这样的全头皮撕脱几乎意味着永久的残缺与毁容，很多医院甚至只能选择清创后植皮，患者将永远失去头发与正常的头皮形态。
褚庭纲决定为她实施全头皮再植手术。这类手术的难度远超普通断肢再植，“头皮的血管本身就极为纤细，撕脱暴力又会造成血管断端回缩、管壁挫伤，很难找到可供吻合的健康血管段。同时头皮组织疏松，术中术后极易出血肿胀，一旦肿胀压迫吻合口，就会直接导致血管堵塞、头皮坏死。”
更棘手的是，机器撕脱的创面带有生产环境的污染，感染风险随时可能让手术前功尽弃。手术在显微镜下展开，褚庭纲仔细解剖出患者颞部的动静脉断端，又在撕脱的头皮上逐一分离出对应的血管，最终选定两对动脉与静脉进行吻合。
最细的血管直径不到1毫米，他用比头发丝三分之一还细的缝合线，一针一针精准对齐血管内膜，每一针的深浅、松紧都反复拿捏，过松会漏血，过紧会造成狭窄堵塞。整台手术历时四五个小时，术中同步做了抗肿胀、抗感染的针对性处理，优化了血流灌注的路径，最大程度降低术后血栓的风险。
术后患者的头皮顺利成活，十几年过去了，她的头发正常生长，发际线自然，疤痕不凑近仔细看几乎无法察觉。每年中秋节寄来的一盒月饼，成了她表达谢意最朴素也最厚重的方式。
记者了解到，这样的头皮撕脱再植手术，褚庭纲至今已完成13例，全部成功存活，这个成活率在全球都处于领先水平。在他看来，这类手术从来不是“接上血管就完事”，从创面清创到血管分离，从吻合技巧到术后血流管理，每一个细节的处理都决定最终的成败，这也是同类手术成活率难以提升的核心原因。
像这样的外伤修复故事，在褚庭纲的临床工作中早已是常态。
很多人对整形外科的认知还停留在开双眼皮、注射医美，却不知道公立医院的整形外科里，修复重建才是占据七八成业务量的学科底色，而外伤救治正是其中最考验技术实力的部分。
所谓显微外科，就是借助专用显微器械与显微镜，完成肉眼难以操作的精细手术，核心就是吻合细小的血管，让离断的组织重新获得血运进而存活。这些需要缝合的血管直径往往不到两毫米，最细的甚至只有0.3毫米，比头发丝粗不了多少，每一针的深浅、松紧都直接决定组织的生死，差之毫厘就可能导致整个手术失败。
2022年夏天的一台急救手术，褚庭纲至今印象深刻。一名4岁男孩被家中卷帘门砸断手腕，在当地医院两次手术都没能通开血管。受伤三天后转院时，正值盛夏高温，患肢已经肿胀，组织内形成大量微小血栓。常规断肢再植的黄金时间只有8小时，延误三天的肢体几乎被判了“死刑”。
孩子的血管直径不到0.3毫米，手术难度成倍增加。褚庭纲改良了血流重建方案，降低血管阻力，在显微镜下完成血管吻合，术后反复测试循环状态，最终成功保住了孩子的手。七八个月后，男孩已经能灵活地用手打游戏，手臂功能恢复得远超预期。
还有一台历时近18个小时的手术，印证了显微外科的极限。一名男子被山上落石砸中前臂，整段肢体只剩一根桡骨和少量皮肤相连，骨头、血管、肌腱、皮肤大面积缺损。
“按照传统治疗方案，这类损伤需要分多次手术，整个周期长达两年，长期打石膏会让关节彻底僵硬，最后保住的胳膊也只能是个摆设。”褚庭纲决定挑战一期完成全部重建，从患者腿部取10厘米带血运的腓骨瓣重建尺骨，从前臂肱动脉搭桥供血，再用两块皮瓣修补皮肤缺损，“我印象特别深，这是我从业以来做的最久的一场手术！”褚庭纲回忆道，手术从早上8点一直做到第二天凌晨4点，近20个小时里，医生的手每一针都不容偏差。最终患者只住院14天就顺利出院了，如今前臂功能恢复良好，甚至可以正常打拳。
这些“看不见”的缺损，同样需要修复重建
突发的外伤考验医生的应急救治能力，而那些由疾病催生的身体缺损与慢性创面，同样在悄悄吞噬着人们的生活质量，也是需要整形外科修复重建的重要之处。
对乳腺癌患者而言，手术切除肿瘤的同时，也带走了乳房的完整形态。乳房作为重要的身体器官，其形态的完整对女性的自我认同与心理健康至关重要，术后的残缺往往带来生理与心理的双重创伤。
褚庭纲告诉记者，随着显微外科技术的进步，乳腺重建早已告别了创伤大、形态生硬的时代。如今游离腹部下动脉穿支皮瓣是乳腺重建的金标准，医生取下腹部的脂肪组织，通过显微技术吻合其中直径不到两毫米的动静脉，移植后的组织质感逼真，三维形态立体，柔软度与垂感都接近自然状态。
“国际乳腺癌重建指南普遍推荐一期重建，也就是在切除肿瘤的同时完成乳房塑形，一次手术解决两个问题，既缩短住院时间，也能让患者更快回归正常生活。”面对不少患者担心重建会影响肿瘤复查，褚庭纲也表示，经过乳腺外科、肿瘤科、放疗科的多学科综合评估，重建不仅不会干扰放化疗，良好的皮肤覆盖反而能减少放疗导致的皮肤溃疡坏死风险，让治疗开展得更顺利。
和肿瘤术后的急性缺损不同，压疮、糖尿病足这类慢性创面，往往在忽视中慢慢加重，最终酿成难以收拾的局面。
“进入老龄化社会后，长期卧床老人的压疮接诊量逐年上升。很多家属总觉得小伤口拖一拖就能愈合，天天换药甚至自行用偏方草药外敷，结果创面从表层皮肤一直溃烂深达骨头，处理起来极为棘手。”褚庭纲提醒，长期卧床者一定要勤翻身、保持皮肤干燥清洁，发现皮肤红肿就要及时就医，这个阶段往往只用药物就能好转，不用发展到手术修复的地步。如果已经发展到深部溃烂，则需要先彻底清创，清除所有腐肉与坏死组织，再用带有血运的皮瓣转移覆盖缺损。
这类患者多为高龄老人，常合并中风、偏瘫与营养不良，愈合速度较慢，但只要皮瓣顺利存活，一般一个月左右就能拆线，逐步恢复到接近正常的状态。糖尿病足的情况与之类似，糖尿病患者皮肤愈合能力差，哪怕足部微小的外伤都可能经久不愈，越早干预效果越好，拖到晚期甚至会面临截肢风险。
毫米之间的“修行”，一个显微外科医生的炼成
一台台高难度修复手术的背后，是显微外科医生年复一年打磨的手上功夫。
很多人觉得做显微外科靠天赋，褚庭纲却认为天赋占比有限，技术的核心全靠反复训练。
“上学时，为了练出显微镜下的手眼协调，我每天花4个小时练习缝合大鼠尾巴的血管，一练就练了8个月，从夏天到冬天。”大鼠尾巴的动脉只有0.8毫米粗，小鼠指尖的动脉更是只有0.3毫米，练习用的缝合线最细的是12-0号线，直径只有头发丝的三分之一，肉眼几乎难以分辨。正是这样日复一日的枯燥训练，打下了扎实的显微吻合功底，他也先后拿下全国显微外科比赛二等奖、全省一等奖。
褚庭纲常说，一个合格的显微外科医生，没有十年的打磨是出不来的，“会做一台手术不代表掌握了这门技术，临床中每个患者的血管走形、创伤情况都不一样，血管的个体差异极大，只有积累足够的经验，才能从容应对各种突发状况。”据悉，每台手术前，团队都会准备好几套预案，预判术中可能出现的风险并想好规避方案，才能在手术台上处变不惊。
显微外科手术有一条公认的生命线，那就是血管吻合的质量。动脉血能顺利灌注，静脉血能正常回流，手术就成功了一大半。缝合的松紧度全凭医生的手感，过紧容易堵塞血管，过松容易漏血，毫厘之间的分寸，全靠上千台手术积累的经验。
在江苏省中医院整形外科，这里的医生用一把手术刀、一台显微镜，在毫厘之间为患者修补身体的残缺，也重建生活的尊严。对患者而言，那细细的缝合线缝起的不只是伤口，更是回归正常生活的希望。
现代快报/现代+记者 张宇 文/摄
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