在陈启仪的诊室里，排便困难可能牵动一个人的饮食、学业和社交。
怎样把病因查清、把治疗做对，比是否开刀更早摆在这位外科医生面前。
撰文 | 燕小六
同济大学附属第十人民医院（以下简称“上海十院”）功能肠道外科主任陈启仪的工作日常，是帮患者顺畅排便。
他曾接诊一位80天没有排便的患者，隔着肚皮就能摸到一大团硬物。开腹探查后，靠近肛门的肠道内堆着石头状的粪球，再往上是浓稠的泥浆。
“我们用了几个大盆，才掏干净。”陈启仪告诉“医学界”。
在他的接诊经历中，类似的病例不在少数。有人十天半个月无法排便，腹痛、腹胀，连衣扣都系不上。有人因长期排便困难吃不下饭，体重下降，学业、工作和社交也受到影响。患者从十几岁少年到古稀老人，不分男女。
“我国是便秘高发地区之一。”陈启仪介绍，国内便秘发病率约10%，患者破亿，顽固性便秘患者约140万。他把“便秘外科”写进简介，坚持科普，希望让更多患者重获“吃得下、拉得出”的自由。
陈启仪近照。图源：受访者
同样是“拉不出”，病因可能完全不同
陈启仪接诊的便秘患者中，有不少人已尝试过多种治疗。他们辗转各地，带着“药吃了不少，为什么还是排不出”的疑问来到上海。
排便需要肠道推进，也需要直肠、肛门及盆底肌肉协调配合。任何一个环节出了问题，都可能表现为排便困难。仅凭一句“拉不出”，无法判断问题出在哪里。
从外科诊疗角度，慢性便秘通常分为慢传输型、出口梗阻型和混合型。其中，慢传输型主要是结肠传输缓慢；出口梗阻型涉及排便出口的功能或结构异常；混合型则兼具两类障碍。
在陈启仪看来，病因需要放回患者的生活中寻找。他接诊过一些住校学生，因为厕所环境、时间安排等原因反复憋便，拖到周末回家才排便。对于这些患者，问清日常习惯，与了解服过哪些药同样重要。
还有一类患者，问题出在为通便或减重而不断加码用药。
陈启仪记得一名27岁女性，几年前开始服用俗称“小粉丸”的药物。最初每天1粒，后来增至5粒、10粒，乃至更多。据他介绍，接诊时患者每天服用800粒，已出现全身水肿、乏力、尿量减少、电解质紊乱及肝肾功能受损。
极端病例不能代表规范用药的结果。比沙可啶等刺激性泻药有其治疗地位，美国胃肠病学会与美国胃肠病学院2023年发布的指南推荐其用于成人慢性特发性便秘的短期或补救治疗。自行长期超量服用，则可能引发腹泻和水电解质失衡等问题，不能把通便药当作减肥药。
便秘也可能与糖尿病、甲状腺功能减退、神经系统疾病或某些药物有关。持续腹胀、进食减少和排便困难，还可能伴随焦虑、抑郁等心理问题。陈启仪关心的，既是肠道怎么了，也是患者的生活已经受到了多大影响。
这种复杂性，决定了便秘诊疗不能止于反复开泻药。症状看起来相似，后续治疗却可能走向完全不同的方向。
开刀之前，先把诊断做完整
“便秘诊断最需要打破砂锅问到底。”这是陈启仪在采访中反复强调的事。
多久排一次便，粪便是什么样，是否有便意，是否需要用手辅助，吃过什么药，效果能维持多久，这些细节都有意义。有些患者认为自己“肠动力不足”，实际问题却在排便出口；如果始终围绕肠道动力加药，就可能迟迟没有治到关键处。
检查也需围绕临床问题选择。《便秘外科诊治指南（2025版）》提出，初步评估应包括有针对性的病史询问、腹部查体和肛门指检。有便血、贫血、体重下降等预警表现者，需通过肠镜等检查排查结直肠肿瘤。
对于常规治疗效果不佳或考虑外科干预的患者，结肠传输试验、肛门直肠测压、球囊逼出试验及排粪造影等检查，可以帮助判断肠道传输和排便协调是否存在异常。它们回答的问题不同，应按病情选择，而非每个人都做一遍。
陈启仪也看到过检查难以完成的情况：有些患者需要多次往返医院，中途放弃；有些机构缺少相关检查条件。即使拿到了结果，如何结合症状、识别真正影响排便的异常，也考验临床经验。
他希望更多临床医生在问诊时留意患者的排便习惯。对于长期反复就医的人，既往检查和用药记录也需要重新梳理：哪些治疗真正完成过，哪些药物用了多久，效果如何。把这些信息接起来，才能避免换一家医院又从加药开始。
查清问题后，治疗才有顺序。他主张先调整饮食、运动和排便习惯，再根据病情选择药物或其他非手术治疗。膳食纤维、聚乙二醇、乳果糖等各有适用情形，药物效果欠佳时，也需要重新评估病因，而非只把剂量往上加。
尤其对盆底排便协调障碍，生物反馈是重要的一线治疗。它通过仪器反馈，帮助患者识别并纠正不协调的用力方式，训练腹部与盆底肌肉配合。此时，患者需要解决的可能是“怎样排”，而非切掉多少肠段。
“若便秘根源在于出口梗阻、盆底肌不协调，即使肠子全切、直接连到肛门口，患者可能照样无法顺畅排便。”陈启仪解释，这也是他拒绝一些手术要求的原因。
对于症状严重、规范非手术治疗无效、经检查证实结肠传输异常的慢传输型便秘患者，才可能考虑结肠切除等手术。具体术式还需综合排便出口功能、营养状况及精神心理状态等因素判断。
手术后的生活也要提前说清。切除部分或全部结肠后，患者可能出现排便次数增多、腹泻等问题；不同术式还存在相应的并发症及远期复发风险。手术并不保证从此恢复理想的排便状态。
“肠子无法再生。”在陈启仪看来，患者的痛苦必须认真对待，但越是急于摆脱便秘，越需要把手术的收益与代价讲透。是否开刀，应建立在病因、适应证和充分沟通之上。
上海十院功能肠道外科主任陈启仪（左一）。图源：受访者
在手术之外，继续寻找治疗办法
不适合切除肠段的患者，还有哪些可能的治疗路径？陈启仪多年来的另一项工作，是肠道菌群移植，也称粪菌移植（FMT）。
这段经历，起于一名病情危重的患者。
据陈启仪回忆，2010年，一名患者术后出现肠瘘、腹腔感染，使用大剂量抗生素后，每天造口排出液接近6000毫升。他的导师李宁教授提出，尝试将健康供者粪便处理后的菌液输入患者消化道。随后，患者造口排出液逐步减少。
这次救治把陈启仪引向肠道微生态研究。有人不理解，一个胃肠外科医生怎么干起了“掏粪工”的活儿。他并不避讳这个说法，也希望把最初的临床尝试，逐步变成有流程、有标准、可评估的医疗工作。
菌群移植绝非简单地将粪便送入肠道。供者筛选、病原体检测、菌液制备、移植途径选择，以及患者评估和后续随访，都涉及安全和质量控制。陈启仪参与执笔的《菌群移植标准化方法学的建立与临床应用中国专家共识》，对这些环节提出了具体要求。
据他介绍，团队已累计开展两万余例菌群移植。2025年，团队在《中华胃肠外科杂志》发表一项回顾性描述性研究，纳入2017年5月至2024年9月接受治疗、随访至少3个月的15000例患者，其中便秘患者8258例，观察治疗后的症状变化。
便秘患者治疗后3个月的临床改善率为70.3％，36个月时为56.5％，对应的评估人数分别为8258例和3352例。不同时间点的评估人数不同，长期效果还需要持续观察。这些数字提供的是该研究人群的随访结果，不是对所有便秘患者的疗效承诺。
临床积累提供了研究线索，但样本量大，并不等于疗效已获得高等级证据确认。这项研究没有随机对照，不能据此判断菌群移植优于标准治疗，也不能将不同疾病患者的总体结果，直接用于预测某个患者的获益。
对于便秘合并焦虑、抑郁或帕金森病、阿尔茨海默病等问题，团队仍在探索肠道微生态干预的作用。相关研究需要继续明确哪些患者可能获益、效果能持续多久、风险如何控制，这些探索尚不能视为疗效已经确立的常规治疗。
陈启仪在采访中谈到，便秘与多方面问题交织，常常很难简单判断谁是因、谁是果。这也使他的工作不断回到同一个起点：听清患者的经历，找到排便困难的原因，再选择合适的治疗。
“我就是尽自己所能，让大家能重新感受到吃喝拉撒的自由吧。”
上海十院功能肠道外科合影。图源：受访者
来源：医学界
校对：蔡 菜
运营：赵 静
责编：汪 航
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