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为进一步规范出院患者随访管理，精准掌握出院患者居家康复情况，落实“随访评估—健康指导—干预引导—复诊闭环”规范化服务模式，山东颐养健康集团肥城医院病员服务部严格执行患者电话随访联动复诊预约工作流程，通过电话随访、健康宣教、科室联动预约等举措，打通出院患者复诊就医“最后一公里”，切实提升患者就医获得感与满意度。

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在对出院患者开展常规电话随访过程中，随访工作人员细致询问患者出院后的身体康复、用药、饮食及症状变化情况，认真倾听患者的身体不适与康复困扰，详实记录随访信息，并针对患者情况开展个性化居家健康指导，围绕用药注意事项、居家护理、并发症预防等内容做好健康宣教，指导患者科学开展居家康复。

随访一段时间后，经综合评估研判，针对居家康复效果未达预期的患者，工作人员进一步了解其诊疗需求，结合患者意愿协助对接相应临床科室，与科室医护人员做好信息交接，并根据患者实际情况协助安排复诊预约，同时告知就诊相关注意事项，妥善回应了患者在复诊预约方面的实际困难。

随后，工作人员将随访评估内容、健康指导要点、复诊预约信息及科室对接情况完整录入随访台账，对该类患者予以重点关注，持续跟进后续复诊落实情况，形成电话随访、康复评估、健康指导、需求了解、引导复诊、科室联动预约、台账登记、复诊跟踪的全流程闭环管理。下一步，肥城医院将持续做实做细出院患者电话随访工作，强化科室协同联动，坚持科学规范随访，精准识别患者实际就医需求，把优质医疗服务延伸至院外，以有温度的随访服务守护患者康复，不断提升医疗服务质量和群众就医满意度。

供稿 | 山东健康集团肥城医院

投稿地址：fcjsx04@163.com

编辑审核： 肥城市卫生健康宣教中心