上周去长沙参加一个麻醉培训会，遵义医科大学附属医院麻醉科王海英主任讲了一个案例，听得我心里一紧。
一台肾上腺肿瘤切除手术，常规诱导、插管，一切看起来都很顺利。插完管接上呼吸机，问题来了——气道压力居高不下，手控超过40 cmH₂O，听诊没有呼吸音，监护仪上看不到二氧化碳波形。
导管位置对不对？可视喉镜伸进去一看——导管在气管里，好好的。
那是什么问题？王主任当时脑子里闪过一个诊断：寂静肺？
但不对，寂静肺通常和支气管哮喘有关，这个病人术前没这个病史。
换一个思路——既然导管没问题，那问题可能在机器上。果断换用简易呼吸囊手控通气，结果通气正常，氧饱和度稳住。
原因找到了：前一天消毒麻醉机后，出气活瓣粘连了。活瓣打不开，气就出不去，压力全堵在回路里。
听完这个案例，我脑子里一下冒出十多年前那个夜班。
十多年前的那个夜班
那时候我还是带组医生，急诊来了一台外伤手术。
术前签字、接监护、药品及插管工具准备——按部就班，一样没落。病人先吸氧去氮，开始麻醉诱导。
病人睡着后，实习同学单手托下颌辅助通气，捏了几下皮球，抬头看我：“老师，怎么感觉漏气？”
我接过来一试，确实漏。改成双手托下颌机控呼吸，风箱也起不来。再看监护仪，氧饱和度已经开始往下掉了。
脑子里忽然间闪过一个念头：完了。
赶紧转身，从麻醉车柜子里拿出简易呼吸器——得亏我们领导英明，每间手术室都给配了一个。让学生辅助通气，我腾出手来检查麻醉机。
查了一圈，最后发现问题出在钠石灰罐上。前一台手术实习同学换了钠石灰，罐子没拧严，漏了一道缝。气体就从那儿跑了。
还好发现得及时，病人没事。
事后我站在那儿想了很久：之前明明我接班时检查过一次麻醉机，怎么就漏了？
后来想明白了——我检查的是“麻醉机”，不是“实习同学刚换完钠石灰之后的麻醉机”。钠石灰罐是在我检查之后才换的，换完我和那位实习同学都没有再检查一遍。
那次之后，我多了个习惯
从那以后，我给自己定了个规矩：但凡动过的地方，一定要再查一遍。
换钠石灰，查；换螺纹管，查；别人给挥发罐加过吸入麻醉药，查；临时更换到另外一间做麻醉，更要查。
不是信不过自己，是信不过“万一”。
还有几次，问题更隐蔽
有一次做硬膜外麻醉，学生负责准备设备。麻醉开始后，我开了8 L/min的氧气给病人吸着，但氧饱和度一直卡在85%上下。病人术前有高血压和慢支炎，控制的都挺好，慢支炎也不在急性期，不至于吸氧上不来。
我让学生重新检查麻醉机。一查，又是钠石灰罐漏气——氧气根本没进回路，全从罐子漏到外面去了。
还有一次，也是麻醉诱导，辅助通气时发现氧饱不升还哗哗往下掉。顺着管路查了一圈，最后发现是限压阀坏了，氧气全从限压阀那个口漏了出去，病人那里一点没接着。
这两次让我又多了一个认识：麻醉机的问题，不一定都是“明显的漏”。有时候是罐子漏，有时候是阀门漏。漏的地方不一样，但结果都一样——病人吸不到氧。
王海英主任那个案例，让我又补上了一课：麻醉机的问题，有时候不是“漏气”，而是“憋气”。漏了是进不去，憋了是出不来，结果都一样——病人通不了气。
还有更多我没遇到过的
这些年听同行讲过的案例，比我亲身经历的还多：
螺纹管吸气端脱了，辅助通气捏皮球明显漏气
挥发罐开着，病人还没开始诱导就睡着了
氧气没开，捏了半天皮球病人氧饱和度到不了95
手术正在做，麻醉机不工作了
手术结束，病人半天不醒，一看钠石灰颜色全变了
废气排出管堵了，气道压居高不下
每一件听起来都像低级错误，但每一件都真实发生过。
所以我现在怎么做？
现在每次麻醉诱导前，我脑子里会过一遍清单：
气源：氧气开了吗？流量够吗？
电源：插头插上了吗？电源指示灯亮了吗？
挥发罐：药加了吗？罐子是打开的吗？
回路：螺纹管接好了吗？钠石灰罐拧紧了吗？
呼吸机：参数设了吗？风箱能正常起来吗？
备用设备：简易呼吸器在吗？万一机器不行，我能立刻拿到它吗？
这一遍走下来，也就一分钟。
但这一分钟，能把绝大多数“漏气”“起不来”的问题挡在诱导之前。
还有一个容易被忽略的点
麻醉机检查，不是术前做一次就够。中途动过的地方，都要再查一次。
换了钠石灰，查；工程师调了限压阀，查；挪过机器，查；别人碰过设备，更要查。
这不是多疑，是给自己留后路。
王海英主任那个案例，我回来琢磨了好几天。“寂静肺”的诊断思路是对的，但有时候，问题不在病人身上，在机器身上。
麻醉机不会自己坏，坏的都是人没查。
不是麻醉做得多熟练就了不起，是每一次诱导之前，都像第一次一样把机器查一遍，这才是真的了不起。
十多年前那个夜班，加上上周听到的这个案例，教会我一件事：检查不是走过场，是给自己留的后路。
通气障碍的时候，脑子里要有两条线并行——一条是病人，一条是机器。导管位置对了，别忘了回头看一眼麻醉机。活瓣可能粘，钠石灰可能漏，限压阀可能坏。这些坑，都有人在里面栽过。
希望读到这篇文章的你，不用亲身栽进去，也能记住这些教训。
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