江宇

在关于医改的讨论中，“排队”已经成了一个彻头彻尾的贬义词，这大概和中国人民对计划经济时期“配给制”条件下长期排队的经历有关。但实际上，如果把排队看成一种资源配置机制的话，任何一种医疗制度都存在排队现象，因为医疗资源总是有限的，这就必然要存在一种排队机制，来解决谁应该优先享受优质医疗资源的问题。因此，排队是不可避免的，问题是，这个队应该怎么排？

笔者曾经赴美国参加会议，下车伊始，当地人就提醒当心蚊虫叮咬，果不其然，会议还未开始，便惨遭毒手，臂上两处中招，很快感到奇痒难忍，体温升高，心跳加快，于是赶紧问附近哪里有医院。会议方回答，大学有校医院，但是要提前打电话预约。电话打通后，对方听了描述的病情，不紧不慢地回答，要我三天后前去就诊。我还是不甘心，又问，如果是看急诊呢，回答这不需要看急诊。后来，只好去附近超市先买了一剂外用药应急。要知道，在中国，无论去什么样的社区医院，是从来不需要预约的，更不用说等上三天之久。无独有偶，在英国留学的同学讲述，感冒发烧之后，医院只给用冰块物理降温，不给开药，如果要看专科医生，则也要“排队”。只不过，如果去看急诊，则可以随到随看，医院也不严格追究到底是否真的是急诊。但是英国绅士讲究，很少有人去钻这个空子。

回国后，请教医生，应该如何看此类事情？回答是，这样的做法有相当的道理。因为医疗最高的原则是“避免危害”，一些疾病是自限性的，即人自身的免疫系统能够完全清除病毒，恢复机体功能，而且不会造成慢性损伤。如果非要进行不必要的治疗，不仅会影响恢复，还会浪费资源，造成患者的抗药性，带来医源性疾病。

经过进一步了解，中国媒体经常抨击的英国免费医疗模式“排队时间长”，实际上并非那么简单。英国的医疗服务分两种，一种是基层的全科医生，他们同居民有长期签约关系，随叫随到，这个层次不存在排队问题。另一种是专科医疗服务，而专科医疗服务是免费的，既然是免费，如何避免“过度需求”呢？又该如何“排队”呢？全科医生的筛选是第一层机制，全科医生可以解决常见病，将那些真正需要专科服务的患者挑出来，转向专科医院。而专科医院根据什么来确定哪些患者优先接受服务呢？不是根据出价高低，甚至也不是根据先来后到，而是根据一套由患者病情和各种治疗手段的成本收益分析确定的“优先顺序”规则。通俗地说，就是急病优先，能够有效治疗的疾病优先，对改善患者健康状况作用大的治疗优先，治疗效果相同的情况下成本低的优先。对于一些成本高、但是几乎没有治疗效果的疾病，比如晚期肝移植，在免费医疗服务中就是受到限制的。

这种制度就是医疗服务中的“配给制”，配给这个词不好听，容易让人想到计划经济，但却实实在在是当今发达国家普遍使用的一种医疗资源分配制度。这种制度的精神是，让医疗资源给最需要的人。怎样才能衡量“最需要的人”，对一般的商品很简单，谁愿意出高价，谁就是最需要的。但是对医疗来说并非如此。这就涉及医疗的两个特点：第一，医疗的产出是健康，如果我们认为人人的生命是平等的话，那么就不应该让生命的价值和购买力挂钩。在现代文明社会，起码必须保证任何收入的人能够获得最基本的医疗服务。而和其他市场不同的是，医疗服务并不能通过收入自然进行市场细分。因为，未必就是穷人总得小病，富人总得大病，事实可能恰恰相反。因此，用价格来配置医疗资源，就会带来医疗资源的无效配置，在小病上花了更多的资源，而大病病无所医。说大点，这还会导致健康的不平等一代代地遗传，使健康不平等扩大为社会不平等。马丁·路德·金说过，医疗不平等是最大的不平等。

第二，在医疗领域，也并非成本越高的服务效果越好。实际上，在医药商业动机的刺激下，当前发达国家医疗成本大量为资本密集型的技术设备、原研药所耗费，但是大量药品和设备的治疗手段，同低成本手段相比并无显著改善。医疗机构和患者都偏好使用昂贵技术，因为对医院来说，可以多盈利，对于患者来说，在信息不对称的情况下，容易对新技术和药品形成迷信。而通过配给制，则可以改变这种“买贵不买对”的情况。

实际上，英国这种实行免费医疗和配给制的国家，需要排队的，主要是社会效益低的服务。比如，英国是急救效率最高的国家之一，救护车平均到达时间约五分钟。急救属于公共卫生服务，利润低，但是社会效益高，因为是救命的事，几分钟差别就可以决定生死。当然，这种配给制的实行，需要比较高的社会规范和管理能力，这是我们需要学习的。

中国这次医改，提出“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，人们往往认为，“基本”就是低水平的，“保基本”着眼的是公平，而由市场提供的“非基本”解决的是效率，这是误解。

在中国当前的医疗领域，改善效率和改善公平是一致的。中国目前的医疗体制，大量资金用在了过度医疗、过度用药上，这既提高了医疗成本，导致了城乡和地区之间医疗服务的不公平，同时又降低了效率，因为即使那些付出高额费用的患者，得到的也不是最适宜、最需要的服务。因此，确保人人享受基本医疗卫生服务，既能改善公平，也能提高效率，同样1块钱的医疗费用，花在缺医少药的人身上的作用，比花在健康状况已经很高的人群身上要大得多，更比花在过度医疗和过度用药的人身上的作用大得多。

目前的医疗体制，还不利于鼓励基本医疗服务的提供。第一，我们始终没有建立一个“国家基本医疗服务目录”，把那些医学上必要、成本适宜、效果显著的项目纳入，而医保的药品目录，实际上也没有充分考虑成本收益，甚至一部分药品是企业经过公关而塞进药品目录的豪华药、高价药。第二，医院目前仍然是一个利润中心，而不是成本中心，其运行的目标是利润最大化，而不是成本最小化，这就使得医务人员没有激励提供基本医疗卫生服务，仍然是买贵不买对。第三，患者经过长期扭曲的体制，也对“好药”和“大检查”形成了依赖，因此也需要扭转患者的就医意识。

总之，医疗领域“排队”是不可避免的。医学是科学，医疗资源应该如何配置，不能简单地由市场或政府说了算，而应该按照医学科学的标准，根据治疗需要而确定。这就是医疗资源配置的原则，优先发展面向人人的基本医疗卫生服务。

（作者系国务院发展研究中心助理研究员）