江宇

在我国改革中时常出现这样的现象：基层已经探索出成功的改革经验，但却被以“这是特例，难以复制”为借口，延宕甚至耽误改革。

三明医改就是如此。福建省三明市是全国第一个在全部公立医院实行综合改革的地级市。改革的要点，一是取消以药养医，通过招标和严格监管，挤出药品流通环节的水分和防止腐败；二是医务人员实行阳光工资，年薪平均超过25万元，以消除灰色收入的动机；三是建立医院和院长绩效考核制度，并和院长收入挂钩。改革成效十分显著：2011年到2013年，次均住院费用从4082元下降到3876元，其中个人自付费用从2193元下降到1560元，全市药品费用从9亿元下降到5.67亿元，药品费用占比从47.1%下降到28.2%，远低于全国40%左右的水平。由于药费大幅下降，医保报销比例上升，患者负担减轻，医务人员收入增加，滥用抗生素、大处方得到遏制。

在对三明经验的总结中，不止一次出现这样的看法：“三明医改看着不错，但是不可复制，不可持续”。诚然，任何一个成功的改革，都需要经得起考问。但问题是，也确实有一些看法，是“抽象肯定，具体否定”，以“三明情况特殊”为借口，否定改革的总体方向。澄清这些观点是必要的。

观点一：“三明医改的领导人很优秀，其他地方学不来。”确实，三明分管医改的市领导詹积富在多个岗位工作过，经验丰富，在三明医改中起了十分重要的作用。但是，三明医改也得到了国家部委以及福建省、三明市党委政府主要领导的支持。政治家的作用在于顺势而为。三明医改固然离不开领导同志个人的卓越才能，但从根本上说是顺应了医疗卫生发展规律，顺应了人民群众的期盼，所以才能成功。

观点二：“三明医改是政府强力推动的，不可持续。”这个观点令人费解。改革不是绣花，不是请客吃饭，而是既得利益的重大调整。三明也正是有了政府强力推动，才打破了药品流通利益链，整合了分散在各部门的管理权限，推动改革。三明市在市委市政府统筹下，加强了各部门的协作，增加了改革的动力。但是，这种做法并非不可推广，从中央建立改革领导小组，到地方的各项事业，类似的做法比比皆是，其他地方完全做得到。

观点三：“医院院长年薪三十万，校长要不要也加到三十万，卫计委处长是不是也要加到三十万？”这种臆测没有依据，它假设事业单位一定是大锅饭，这不符合事实。同是事业单位，三明医疗系统内部的收入也是拉开差距的，既然医疗内部都能拉开差距，为什么不同行业之间一定要强求一致呢？

观点四：“三明医改之后仍是公立医院主导、事业单位身份，改革不可持续。”讨论公立医院改革，自然前提是需要办公立医院。退一万步说，就算将来的医疗体制以民营医院为主，也不可能在十年、二十年内就实现，在相当长的时间内，公立医院仍是医疗服务主体。只要还有公立医院，就要研究如何进行公立医院改革。至于说三明的医生仍是事业单位身份，为什么一定要取消医生的事业单位身份才算改革成功呢？英国、法国、中国香港的公立医院员工，都算政府雇员，不都办得很好吗？而且，三明市实际上突破了事业单位的薪酬制度，实行医生年薪制，这是符合事业单位改革方向的。

观点五：“为了控制费用，危重患者被推诿到外地；由于看病便宜，小病患者去大医院，影响形成三级转诊体系”。持这种观点的学者，并未通过数据来证明，仅仅是一种理论上的猜测。退一步说，假设这些问题真的存在，那么也不是三明医改带来的问题，而是整个医疗体制普遍存在的问题。在那些没有搞医改的地方，三级转诊体系一样没有建立。而三明市抑制了大医院的逐利动机，才是为建立转诊体系准备了条件，只要下一步把大医院和基层医院建成医联体，为了控制费用，医院就自然有把患者转诊到基层的动力。推诿大病病人问题则可以通过把转诊率纳入医院的考核来避免。转出去的患者最终也要回到三明报销，医保也会限制这种现象。而且，之所以可以把患者推到外地，一个原因是其他地方的医院仍有强烈的逐利动力，这是三明改革领先于其他地方带来的问题，应该改的是其他地方，而不是三明。

持这种观点的专家还认为，医院没有好药贵药了，老百姓就不在当地看病了，所以不可持续。这种说法颠倒了黑白。老百姓偏爱“好药贵药”导致严重的过度用药，这是长期以来医疗体制扭曲带来的问题，不应该迁就。

观点六：“三明只是一个小城市，人口不到300万，如此小的样本能复制到全国吗？”按这种逻辑，率先包产到户的小岗村只有20户，就更无法推广了？

观点七：“三明医改损害了药厂的利益，让 砍药 成为医改法宝。”这话说到点子上了，只是立场站错了。药品流通环节既得利益者确实会反对医改。实际上，三明损害的是靠药价虚高、回扣营销的企业，靠质量取胜、合法经营的药厂，在三明医改之后经营环境更好，长远来看是有利于医药产业发展的。

行文至此，不禁回忆起8年前关于宿迁医改的争论。我们不是说“鼓励改革、宽容失败”吗？即使对实践证明总体失败的宿迁医改，至今仍有学者挑选其中的合理成分进行肯定。而对三明医改这样一个成效显著、总体成功的改革，却抓住其次要的、枝节的问题予以否定。这样颠倒主次，到底是为什么呢，难道仅仅是认识偏差吗？

一些批评“三明医改靠行政强力推动”的学者，却对宿迁大加赞赏。殊不知，宿迁“卖光式”医改，才真是时任市领导“力排众议、强力推动”的。为什么不批评宿迁“靠强力推动不可持续”呢？这种选择性的褒贬，又是为什么呢？

（作者系国务院发展研究中心副研究员。吴英燕编辑，工作邮箱：wuyy@thepaper.cn）