病例分享丨“寂静肺“-刻不容缓的气道问题|寂静肺|导管|插管|气道|痉挛

病例资料

患儿，男，4岁，身高100cm，体重15kg；

主诉：睡眠打鼾半年；

入院诊断：扁桃体肥大；

个人史：无殊；

拟在全麻下行扁桃体腺样体切除手术；

呼吸系统：无咳嗽、咳痰，听诊双肺呼吸音稍粗；

胸片X线：两肺纹理稍增多；

心电图示：窦速，118次/分；

气道评估：张口度、Mallampati气道分级Ⅱ级，颈部活动度正常。

麻醉过程

入室后常规监护：

患儿无哭闹，清醒状态下开放外周静脉，同时予以心电、脉氧饱和度监测；

麻醉诱导：

咪达唑仑+顺式阿曲库铵+芬太尼+依托咪酯+托烷司琼+地塞米松+长托宁；

麻醉维持：

瑞芬太尼10μg/kg/h(根据手术应激随调)；丙泊酚6mg/kg/h；

手术开始10min，呼吸机报警！患儿突发气道压增高，听诊双肺呼吸音无；

发生了什么？

过敏性休克？

患儿术前无药物食物过敏史，围术期未出现大片皮肤潮红、红斑和血管性水肿，也未出现血压下降伴心率增快等过敏性休克表现，暂时排除。×

胃内容物反流误吸?

患儿术前禁食禁饮时间足够，无反流食管炎病史，气道吸引干净，无胃液等误吸可能性低。×

肺栓塞？

患儿术前无血栓栓塞高危因素，未出现呼气末二氧化碳分压骤降，未出现突然心率增快以及难以纠正的低血压，未出现右心负荷增加的症状，肺动脉瓣区未闻及第2心音亢进和分裂。×

此时手控呼吸挤压呼吸囊时阻力极大，呈“铁肺”手感，听诊双肺已听不到呼吸音，考虑患儿发生寂静肺。

寂静肺是支气管强烈痉挛或广泛黏液栓堵塞而出现哮鸣音、呼吸音明显减弱或消失的一种危重征象，发病急，进展快，如果没有早期识别、诊断并给予及时、有效的处理，可引起严重的低氧血症，继而引起缺氧性脑损伤，心肺功能衰竭，甚至危及病人的生命安全。

临床表现和诊断依据

寂静肺发生时产生一系列病理生理改变

高危人群

哮喘、感染和慢性阻塞性肺疾病等患者;
长期吸烟者(特别是咳嗽、多痰者)：研究显示吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险程度为非吸烟人群的5-6倍，短期戒烟(48-72h)可增加气道的反应性和分泌物，因此建议术前患者的戒烟时间应至少在3天以上，气道高反应者戒烟至少一周；
近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加。

诱发因素

气道高反应：哮喘患者症状未完全控制是发生围术期“寂静肺”的主要原因。
麻醉药物：某些麻醉药物可诱发围术期“寂静肺”的发生。
手术部位等其他因素：胸部和上腹部手术患者术后肺炎、肺不张等肺部并发症高于其他手术；肥胖、焦虑、误吸、胃－食管反流等病理生理状态；椎管内阻滞平面过广，输血，以及心肺转流开放主动脉后等均可诱发气道痉挛。
全麻及气道内操作：在全麻过程中，呛咳反射被抑制，气道黏膜功能受损，咽颚肌张力降低，以及气道分泌物增多等一系列生理机能的改变使得干燥、低温的麻醉气体容易诱发支气管痉挛；在浅麻醉状态下，气管插管、拔管，吸痰等气道内操作以及手术牵拉等刺激；气管导管插入过深刺激隆突时，因引起胆碱能神经亢奋而诱发支气管痉挛。

注意：吗啡及喷他佐新具有迷走神经兴奋和组胺释放作用，可致支气管收缩，不应选用；抗胆碱药阿托品及东莨菪碱应避免剂量过大，防止引起心动过速，呼吸道分泌物黏稠不易吸引和咳出。

预防

发生寂静肺的高危患者麻醉管理应该以预防为主，进行详细的术前评估，排查诱因。

哮喘：择期手术应在哮喘控制期实施；戒烟，呼吸功能锻炼；术前正在接受激素治疗患者不能停药；术前肺部听诊有哮鸣音的患者，β2受体激动剂雾化吸入。
COPD：术前持续使用吸入支气管扩张剂的患者推荐维持吸入至手术当日；
肺部CT有支气管扩张，咳痰等表现，应用祛痰药治疗；COPD急性加重患者术前一周加用糖皮质激素改善肺功能并减轻症状；氧疗，维持静息状态下动脉血氧分压≥60mmHg或SpO2＞90%。
近期存在上呼吸道感染的患者，最好选择在感染控制4周后行择期手术，2022年麻醉专家共识建议择期手术至少戒烟4周。
高危患者术前可先静脉给予小剂量镇静药物（咪达唑仑或者右美）及抗胆碱能药物降低围术期寂静肺发生的风险。
在满足手术需求的前提下，尽可能避免气道内操作，可选择喉罩通气或区域阻滞等麻醉方式进行手术。

处理

在麻醉诱导和维持过程中，一旦出现气道压迅速升高，听诊出现哮鸣音甚至双肺静默，并且出现呼末二氧化碳波形改变，潮气量降低，血氧饱和度降低，挤压呼吸囊呈“铁肺”手感时，需警惕“寂静肺"的发生。

特别提醒注意的：切勿盲目拔除气管导管，可采用可视喉镜或软镜等确认气管导管位置，如果明确气管导管在气管内，并排除气管导管问题(单侧支气管插管、导管弯折、粘液堵塞)，以及回路滑脱，其他并发症后，应高度怀疑寂静肺的发生。

增加纯氧吸入浓度：加大氧流量至8L/min，进行手动通气维持氧合；
加深麻醉：通过增加七氟烷吸入浓度至最大（8%）,和或静脉输注丙泊酚来增加麻醉深度；
β2受体激动剂：如沙丁胺醇气雾剂8-10揿经气管导管喷入气管内用以扩张支气管；
肾上腺素：因其具有β2受体激动作用，扩张支气管作用较强，建议首次静脉推注10-30μg，并根据患者“寂静肺”缓解情况增加剂量，由于肾上腺素的α受体作用，应用时需密切监测，防止心动过速及高血压的发生；
糖皮质激素类药物：具有抗炎和减轻气道水肿的作用，可采用氢化可的松100mg或甲强龙80mg静脉滴注；
硫酸镁：可能对难治性支气管痉挛有效，可静脉滴注硫酸镁1.2-2g，建议儿童的使用剂量为25-75mg/kg，滴注时间不少于20min。
β2受体激动剂可导致心动过速和血压波动；抗胆碱药物可能增加谵妄风险；使用硫酸镁，谨防过量，当血镁过高时可抑制延髓呼吸中枢和血管运动中枢，引起低血压、呼吸抑制、心脏骤停等不良事件；但硫酸镁是一个相对安全的药物，即使出现药物过量时，也可以迅速被钙离子解救。