前言
由中国临床肿瘤学会（CSCO）和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的2024 CSCO指南会于4月26-27日在济南召开。该会议旨在积极推动我国临床肿瘤学事业的发展、提高临床肿瘤医师的临床与科研水平，进一步促进CSCO诊疗指南的制定和推广。值此之际，医脉通特邀武汉大学人民医院章必成教授分享2024版《免疫检查点抑制剂临床应用指南》的更新亮点。
专家简介
章必成 教授
武汉大学人民医院光谷院区肿瘤科副主任
主任医师、副教授、博士、博士生导师
国家卫生健康委能力建设和继续教育肿瘤学专家委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会免疫治疗专家委员会常委
中国临床肿瘤学会患者教育专家委员会常委
中国抗癌协会黑色素瘤专业委员会常委
中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会委员
中国老年医学学会肿瘤学分会委员
湖北省临床肿瘤学会免疫治疗专家委员会主任委员
《CSCO ICIs相关的毒性管理指南》编写组专家
《CSCO ICIs临床应用指南》编写组专家
医脉通：随着适应证的不断拓展，免疫检查点抑制剂（ICIs）在临床实践中的应用逐渐普及，指南发挥着不可或缺的指导作用。能否请您简要介绍一下本次《CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南》有哪些更新要点？
章必成教授
武汉大学人民医院
01
指南更新概览
本次更新的主题可概括为五个关键词：“新增为主，少量删除、升级和降级，个别明确”。随着2023年ICIs的全球研究取得显著进展，新的适应证陆续获批，本版指南综合了大量重磅研究与新适应证，并结合国内实际情况进行了推荐。少量的，如复发及难治性卵巢癌、MSI-H和TMB-H实体瘤的相关章节保持不变。此外，为确保信息的时效性和准确性，我们对文献和数据进行了必要的更新。
02
免疫药物治疗时机前移
免疫治疗的应用已从晚期肿瘤逐渐前移至早期阶段，包括新辅助和辅助治疗。现覆盖了包括非小细胞肺癌（NSCLC）、尿路上皮癌、肾癌、黑色素瘤等在内的多种瘤种的所有分期。围手术期治疗推荐新增非小细胞肺癌、乳腺癌，特别是激素受体（HR）阳性乳腺癌。继食管癌、NSCLC、肾透明细胞癌、尿路上皮癌、黑色素瘤等瘤肿之后，新版指南增加了肝细胞癌术后辅助免疫治疗推荐。此外，新辅助治疗在多个瘤种如NSCLC、肾透明细胞癌、尿路上皮癌、黑色素瘤等获得推荐。
03
联合治疗策略的丰富化
本次指南更新引入了多种新的联合治疗策略。在尿路上皮癌中推荐了免疫与ADC类药物的联合应用；在胃癌中，推荐免疫联合双抗，主要是卡度尼利单抗；在头颈部鳞癌、肝癌及肾癌中，继续新增了免疫联合靶向药物或抗血管生成药物的推荐。
04
一线治疗的选择增多
特瑞普利单抗的相关研究成功使得晚期三阴乳腺癌和晚期肾透明细胞癌的一线治疗方案有了中国方案。此外，晚期恶性胸膜间皮瘤、晚期尿路上皮癌以及复发或转移性子宫内膜癌等的一线治疗也增加了免疫+化疗的组合方案，且均为I级推荐。
05
部分药物的突出表现
国产药物如特瑞普利单抗、替雷利珠单抗、舒格利单抗、卡瑞利珠单抗表现抢眼。进口药物帕博利珠单抗继续获得多项推荐。卡度尼利单抗去年被纳入宫颈癌治疗推荐，今年又扩展至晚期胃癌的一线治疗。
06
附录更新聚焦共性问题
附录部分聚焦于解答免疫治疗共性问题，增强治疗的规范化。新增附录一：免疫治疗的非典型反应特征，详述了延迟反应、假性进展、分离反应及超进展的评估与处理策略。新增附录四：疗效预测的关键生物标志物，如PD-L1、MSI、TMB和ctDNA的定义及应用场景。同时，对附录三进行了必要的更新和补充，以确保内容的前沿性和实用性。
医脉通：我国正在免疫治疗领域迎头追赶欧美国家，请您介绍一下国产ICIs在本版《指南》中有何新的突破？
章必成教授
武汉大学人民医院
近年来，我国自主研发的ICIs取得了显著的研究进展，适应证不断拓展，并逐步获得国内外的批准用于特定瘤种。鉴于我国原研ICIs的成本效益、广泛的医保覆盖以及优越的可及性，加之其确切的疗效和可控的安全性，新版指南强烈推荐使用国产ICIs。例如，特瑞普利单抗、替雷利珠单抗、舒格利单抗、卡瑞利珠单抗等。尤其是特瑞普利单抗在晚期三阴性乳腺癌和晚期肾透明细胞癌一线治疗中的卓越效果，为中国患者提供了新的方案。此外，尽管某些药物目前仅完成了II期研究，但已在中国获批适应证。因此，指南在特定瘤种中给予了极高的推荐级别。例如，在复发或难治性节外NKT细胞淋巴瘤治疗中，舒格利单抗被列为I级推荐。
此外，原研免疫双抗药物迅速进入临床指南也值得关注。去年，卡度尼利单抗被纳入宫颈癌治疗部分，而今年则被推荐为晚期胃癌一线治疗的III级推荐。这些进展不仅展示了国产ICIs的研发实力，也反映了我国在全球癌症治疗领域中的竞争力和创新能力。
医脉通：双/多价特异性抗体作为免疫治疗药物本身的升级迭代，受到国内外广泛关注，请你简要介绍目前双/多抗的研究进展，以及您认为其应用前景如何？
章必成教授
武汉大学人民医院
双抗/多抗疗法作为一种创新的治疗手段引起了医学界的广泛关注。该疗法的基本策略是选择多个免疫检查点分子，或者一个免疫检查点分子联合其他分子如VEGF、TGF-β等进行药物设计。其主要目标是提升治疗效果的同时，尽量降低不良反应发生率。
根据目前的研究数据，双抗或者三抗的疗效有好有坏。值得欣慰的是，部分国产双抗药物已经显示出优异的临床数据，并被纳入指南推荐。然而，有的药物尽管在早期I期和II期试验中表现出色，但在III期却未能证明其有效性，因此未能改变现有的临床实践或更新治疗指南。尽管如此，双抗疗法仍被认为是未来治疗发展的方向。目前，许多双抗正在进行一线治疗的临床研究，这些研究主要是将双抗与化疗药物或其他治疗手段联合使用。如果这些研究取得成功，双抗疗法有望成为多种癌症一线治疗的新选择，潜力巨大。
在晚期NSCLC的治疗中，面对具有驱动基因敏感突变的患者通常会使用TKI治疗，但最终可能出现耐药。对于未观察到基因敏感突变的腺癌或鳞癌患者，初期通常选择免疫治疗联合化疗，但耐药问题同样不可避免。针对这些耐药的患者，双抗疗法未来可能成为一种有效的解决方案 。
医脉通：由于ICIs独特的AE谱，您认为在接受ICIs治疗的患者中，不良反应要如何进行早期识别和处理？
章必成教授
武汉大学人民医院
在过去两年中，CSCO免疫治疗专家委员会持续发布了一系列指导性文件，如《免疫检查点抑制剂临床应用指南》每年进行一次更新，目前已推出第四版；《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》则是每两年更新一次，最新的版本发布于2023年。
首先，指南详尽地阐述了不良反应的识别、表现和管理策略，为我们处理这些反应提供了重要的参考。通过学习和应用这些指南，能够有效解决绝大多数与不良反应相关的临床挑战。其次，我们需要深入理解免疫相关不良反应的发生发展机制，包括其发生的时间规律、个体差异，以及在成功管理不良反应后重新启动免疫治疗的原则。第三是激素的正确使用，我们必须掌握早期识别、适量使用和逐步减量的技巧，同时预防机会性感染。而对激素反应不足的患者，可能需要结合使用其他药物。我们面临的最大挑战包括重症免疫相关不良反应、激素难治型的免疫相关不良反应以及多重毒性的识别和处理。这些问题在诊断上较为罕见，且在临床上处理起来极具挑战性。通过进一步研究和临床经验的积累，我们希望能在未来的更新版指南中逐步解决这些难题。最后，关于特殊人群的免疫治疗及其毒副反应的管理也是我们关注的重点。这部分病人虽然在使用免疫药物后可以观察到一定的疗效，但不良反应的发生率相对较高。CSCO免疫治疗专家委员会对此有相关共识公布，我们希望临床医生加以关注 。
编辑：Ryland
审校：章必成教授
排版：Ryland
执行：Babel
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