关于完善全省城乡居民大病保险有关政策的通知
各市（州）医疗保障局、财政局，长白山管委会医疗保障局、财政局，梅河口市医疗保障局、财政局：
为进一步规范全省城乡居民大病保险（以下简称大病保险）制度运行，按照国家要求，经省政府同意，现就完善全省城乡居民大病保险有关政策通知如下：
一、完善筹资机制
大病保险资金从城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）基金中划拨，全省执行统一的筹资标准。现阶段大病保险筹资标准按105元维持不变，随居民医保基金规模的扩大，大病保险筹资标准逐步过渡至上年度居民医保筹资额的6%。
二、规范待遇标准
大病保险起付标准由各统筹区结合资金可支撑能力自行确定，原则上不高于上年度全省城乡居民人均可支配收入。
起付标准以上最高支付限额以下由大病保险按比例分段支付，具体为：起付标准以上—10万元（含）支付60%；10—20万元（含）区间支付70%；20万元以上至最高支付限额以下（含）支付80%。
最高支付限额原则上不高于全省上年度居民人均可支配收入的6倍。现阶段最高支付限额按40万元执行，随人均可支配收入的提高，当低于可支配收入的6倍时，再结合实际予以调整。
三、明确支付范围
大病保险支付范围按基本医保执行，不含基本医疗保险目录乙类个人先行自付部分、超医保支付标准部分、基本医疗保险目录外部分等费用。
四、实施倾斜保障
对城乡低保对象、城乡特困人员和符合条件的防止返贫致贫对象，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点。
五、健全激励约束机制
自2025年起，在原大病保险最高支付限额基础上（下同），对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高最高支付限额1%；对当年零报销的居民医保参保人员，次年提高最高支付限额1%。连续参保和零报销累计提高总额不超过原最高支付限额的20%。其中，零报销奖励额度至参保人使用奖励额度后清零。
自2025年起，断保人员再参保的，每断保1年，降低最高支付限额1%，最高降低额不超过原最高支付限额的20%。
对涉及欺诈骗保的居民医保参保人员，根据骗取金额提高大病保险起付线。骗取金额低于最高支付限额1%的，按最高支付限额1%提高其起付标准；骗取金额高于1%的，按骗取金额提高其起付标准。每次起付线提高的金额累加，直至居民发生大病保险报销后清零。
六、强化运行管理
（一）大病保险资金统筹层次与基本医保同步，资金筹集、管理和使用规则与基本医保一致，同时做好大病保险与基本医保、医疗救助制度的衔接。完善“基本+大病”一体化统筹管理模式，提升大病保险与基本医保在医药价格、医保目录、支付方式、监督管理、信息平台、经办服务等管理方面一体化运行效率。
（二）按照“以收定支、收支平衡”的原则，科学编制年度大病保险收支预算，坚决杜绝赤字运行。要强化预算审核，严格预算执行监督，强化绩效评价管理。规范大病保险账套，根据实际缴费人数、筹资标准及待遇发生情况，按月进行大病保险收支会计核算。大病保险资金年度结余时，结转下年度使用。大病保险资金当期出现赤字时，先行通过大病保险累计结余解决，同时通过调整待遇起付线、阶段性将门诊特殊疾病费用调出保障范围、强化基金收支管理等措施化解风险，严禁使用居民医保基金垫付大病保险资金缺口。
（三）依托医保信息平台，构建大病保险收支模型和风险预警系统，加强运行预警监控。
（四）各级医保部门依职责开展本行政区域内的大病保险监督检查工作。对定点医疗机构通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保的行为，要坚决予以打击。利用药品追溯码、大数据筛查等手段，聚焦虚假诊疗、虚假购药、非法倒卖医保药品等欺诈骗保行为开展重点打击。要加大跨部门联合惩戒力度，综合运用协议处理、行政处罚、刑事司法等多元措施，坚决遏制基金违规违法使用行为。
（五）各级医保经办机构要做好大病保险承办工作，持续优化经办服务，提高大病保险资金使用效率，保障参保人权益。将大病保险纳入多元复合式医保支付体系，细化完善大病保险医保服务内容并纳入定点医疗机构服务协议，规范定点机构诊疗行为。对发生的不合理费用实现对医疗机构的事中审核，与基本医保同步实施。对异地就医流向多、大病保险费用发生多的三级医疗机构开展专项检查。将大病保险资金使用纳入对定点机构的考核范围，促进定点机构提升管理服务水平。
本通知自2026年1月1日起施行。我省原有政策内容与本通知规定不一致的，按照本通知规定执行。
吉林省医疗保障局
吉林省财政厅
2025年12月31日
来源：吉林医保
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