长护险支付管理立新规，居家护理原则上按小时付费|医保|基本医疗保险|基金|居家护理|支付管理|长护险

8月26日，国家医保局发布《关于做好长期护理保险支付管理工作的指导意见》。《指导意见》从支付范围、支付方式、支付标准、基金监管和服务质量评价等方面，对长期护理保险支付管理作出统一规范。

长期护理保险旨在保障待遇享受人员的基本照护需求。此前，各地在试点过程中已初步形成符合本地实际的支付管理机制，但在基金支付范围、支付方式、支付标准等方面仍存在差异，在一定程度上影响参保人员公平享受待遇，也不利于引导长期护理服务市场规范发展。

国家医保局在政策解读中表示，长期护理保险支付管理是保障参保人员享受优质服务、维护基金安全平稳运行的关键环节。此次出台《指导意见》，目的之一就是进一步发挥长护险基金的战略购买作用，在保障失能人员基本照护需求的同时，提高基金使用效率，引导长期护理服务市场健康发展。

评估费、护理费如何支付？

哪些费用能够由长护险基金支付，是参保人员最关心的问题之一。《指导意见》将支付范围划分为三类：失能等级定点评估机构提供的失能等级评估服务费用、定点长护服务机构提供的长期护理服务费用，以及依法依规引入社会力量参与经办管理服务产生的费用。

申请长期护理保险待遇，通常需要先接受失能等级评估。不过，评估费用并非每次都由基金全额承担。《指导意见》明确，应区分不同服务利用情形，综合考虑评估结果等因素，由基金和个人承担评估服务费用，避免随意、过度使用评估申请权。

原则上，参保人员首次评估通过，以及按照制度要求参加定期复评的服务费用由基金支付。定期复评包括按照《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》规定，由经办机构在参保人员评估结果有效期届满前组织开展的重新评估，以及根据工作需要组织开展的复评等。这样的安排既保障符合条件的参保人员进入制度和延续待遇，也通过费用分担机制避免评估申请权被随意、过度使用。

长期护理服务费用则以《国家长期护理保险服务项目目录》为支付边界。符合目录规定的护理服务费用，由长护险基金按规定支付；超出支付范围的护理服务费用，由参保人员个人或其他渠道支付。

《指导意见》还强调，要明确区分基本医疗保险和长期护理保险的支付范围和情形，两项制度原则上不得重复支付。也就是说，同一笔费用不能同时由基本医保基金和长护险基金支付，具体由哪项制度支付，应依据相应目录和政策规定确定。

对于依法依规引入社会力量参与经办管理服务产生的相关费用，文件明确，可以依据协议约定从基金中支付，相关管理规定另行制定。

参保人员年度基金支付设定最高限额

长期护理服务持续时间较长，居家、机构、社区等不同服务场景的供给方式也有所不同。《指导意见》明确，评估服务以按人次付费为主，护理服务以按时长付费为主，并区分不同服务类型合理确定时长计费单元。

不同护理场景对应不同的计费单元。原则上，居家护理服务以小时为付费单元，机构护理服务以床日为付费单元，社区护理服务则根据实际提供服务的具体情况确定付费单元。通过区分服务类型确定计费单元，使支付方式更好地适应不同场景下的服务供给特点。

《指导意见》同时提出，随着人口形势变化和制度发展，国家层面将统一探索对纳入长护险支付范围的智能化服务、支持性辅助器具等，采取按定额或者按项目付费等方式。这意味着，国家层面将探索建立与相关服务和器具相适应的支付方式，但并不意味着有关服务和器具已统一纳入基金支付范围，具体仍要以国家政策和服务项目目录为准。

支付标准方面，各地要综合考虑长护险基金支撑能力、参保人员基本保障需求和长护服务供给情况，合理确定标准并动态调整。护理服务支付标准可以依据当地经济发展水平、社会平均工资、相关行业费用水平以及长期照护师等护理服务人员的专业技能分档设置。

护理服务时长也有相应限制。《指导意见》要求，各地根据长护险基金用于护理服务的年度支出预算、待遇享受人数、护理服务支付标准和支付比例等因素，综合确定服务时长限额，并结合参保类型等予以调整。原则上，单个项目的服务时长不得超过国家服务项目目录推荐的服务时长上限。

《指导意见》还明确，参保人员基金年度最高支付限额不超过统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入的50%。这一规定划定的是年度基金最高支付限额的上限，并不意味着各地参保人员均按照这一比例享受待遇。具体待遇仍应以各统筹地区的实施规定为准。

在不同服务形式之间，各地要做好按床日支付标准与按小时支付标准的比照衔接，并鼓励使用居家和社区护理服务。省级医保部门还要加强统筹管理，指导省内各统筹地区推动护理服务支付标准、支付时长等待遇水平相对统一，避免差异过大。

评估服务支付标准则要依据本地区社会经济发展水平、评估人员资质和评估成本等综合确定。《指导意见》鼓励有条件的省份统一省域内评估服务支付标准。

机构服务质量评价结果与协议续签等挂钩

基金支付后，参保人员是否获得了符合要求的服务，是支付管理的重要内容。《指导意见》提出建立覆盖费用审核、基金监管、绩效考核和质量评价等环节的管理机制，将基金支付与服务质量联系起来。

在费用审核方面，各地要完善结算管理机制，规范基金结算清算，加强经办智能审核，提高审核拨付效率。对于评估服务未按规定执行、评估通过率畸高畸低，护理服务未按照护理服务计划执行、未达到《国家长期护理保险服务项目目录》要求，以及社会力量经办机构未按规定管理等情形，基金可以按照一定比例扣除费用，直至拒付。

文件特别明确，长护险基金不得由第三方社会力量代管、代拨。社会力量可以依法依规参与经办管理服务，但基金支付仍应按照规定进行管理。

在监管方面，长护险失能等级评估行为、护理服务行为以及社会力量参与经办管理服务等被列为监管重点。长护险基金使用将逐步纳入飞行检查、日常监管、社会监督和智能监管等常态化监管范围，并探索将监管延伸至个人。

《指导意见》还提出，研究探索适应长护险特点的信用管理制度，加强对定点长护服务机构服务收费价格、评估机构评估收费价格的动态监测，保障参保人员合法权益。

服务质量评价也将影响机构获得基金支付和继续提供定点服务。《指导意见》要求建立健全定点长护服务机构服务质量评价机制和费用控制激励约束机制，将违规情况纳入评价范围，并将评价结果与定点评估机构、定点长护服务机构的费用支付、协议续签等挂钩。