张鹤年

　　上海市名老中医门诊部主任医师

　　我们有时发现，有的医生宣称“病家不必开口，伸手便知病情”；也有的病家不愿诉说自已的病情，要求医生一搭脉，就能道出自己病情来；至于历史上也有后宫“牵线诊脉”，更是荒诞极至的事，医师虽然身怀绝技，想来也无法全面施展其医术，使脉诊逼至可有可无的境地。这三种做法都过于片面，不能充分展现脉诊在四诊合参中的应有地位。
　　笔者曾在2005年5月在门诊中发现一位林姓产妇，时年25岁，她由家人搀扶着来我处门诊，其诉产后出院一周来越来越感到气短乏力，面色晃白，并有汗出、心悸，舌薄质淡边有齿印，摸其脉为散乱而数，体温37摄氏度，且下肢有轻度浮肿，压之凹陷，两肺底闻及少量细湿啰音。我从望诊中知其面晃白汗出，问诊知其病史，闻诊中知其气短，切诊中知其为数散脉，知其病极危重，即刻作胸部X线检查示：心胸比率达65%，考虑为围产期心肌炎伴心衰，急送专科医院救治，该院急诊科医师对家属说：能这样及时送治，真是拾了一条命。
　　在度过急性期后，林某又在我处继续调治至痊愈。我的体会是：其中数散脉的出现使我警惕万分，再结合其余四诊参合，及时地作出了判断。可见切诊正确在临诊中至关重要。著名医药家李时珍在濒湖脉学的序言中慎重地指出：“世之医、病两家，咸以脉为首务，不知脉乃四诊之未，为之巧者尔。上士欲会其全，非备四诊不可。”此段序言释其意谓：世上有病人、有医生，他们都以脉诊为首先重要的事，但他们不知道脉诊是四诊中排在最后一环，也是四诊中重要的巧妙之处。因此故人曰：“望而知之谓之神”、“闻而知之谓之圣”、“问而知之谓之工”、“切而知之谓之巧”；这是对四诊参合最合适的注释。《重庆堂随笔》亦云:“望、闻、问、切,名曰四诊,人皆知之。夫诊者,审也。审察病情,必四者相合而可断其虚、实、寒、热之何因也。”医生只有通过望、闻、问、切的四诊，进行参合分析后才能全面了解疾病的真相。只有这样才能全面而系统地了解病情，作出正确的判断。
　　因此在重视脉诊的同时，必须不能忽视四诊合参的原则。因为疾病的发生、发展是复杂多变的，症候有真象也有假象，所以临床上要求有的需“舍脉从症”，有的需“舍症从脉”。如果四诊不全，便得不到病人的全面的、详细的讯息资料，辨证就欠缺了准确性。
　　实际上中医切诊中除切脉外，尚包括对病人体表某些部位进行必要的触摸按压，如对胸腹的痞块，皮肤的肿胀，手足的温凉，某些部位的压痛状况等。
　　在脉诊中古代也有天、地、人三个上、中、下的部位，即上部天，即按人迎脉，也即颈总动脉；中部人，即按腕关节上方的桡动脉，也即谓寸口脉；下部地，即按足背动脉，称之扶阳脉。虽然近代以寸口脉为主要取脉部，并有详尽的描述，尤其是李时珍的濒湖脉学（以下均称脉学），该书以优美的诗歌体描述了27种脉，本文结合临诊体会，在此介绍其最常见的24种。
　　脉诊首先应取正确的切脉方法：
　　医生要心静气平，并让病人休息片刻，周围环境也要保持宁静。让病人取坐位或仰卧位，手臂放平应与心脏处于同一水平，手腕伸直手心向上，在腕关节下垫上一块松软的脉枕。
　　医生用左手按诊病人的右手，三指应呈弓形，以指腹触觉脉体。医生以中指腹按于髐骨小头部位，此即为关部脉，食指按其关前的寸脉，无名指即落在关后的尺脉上。同时应关注患者肢体的长短，即肢体长者应三指松开些，肢体短者则三指应并紧些。如果要按切患者另一侧上肢的寸关尺时，同样要求医生的食指、中指、无名指同样依次按落于寸、关、尺三个部位上。
　　此外并要求医生应以轻取、中取、重取来体验脉象的不同変化，这就是一般所称的三部九候，每侧脉象至少应体一分钟以上。三部九候所取脉象与脏腑五行有相应配属关系。即左手寸口脉从寸关尺相配为心（君火）、肝（木）、肾（水）；右手寸口脉从寸关尺相配为：肺（金）、脾（土）、肾（相火）。总之左脉属阴以候心血肝肾之阴精为主，右脉属阳以候肺气脾阳命门之火。
　　健康人脉象称平脉，应为一次呼吸跳4次，寸关尺三部有脉动，脉不浮不沉，和缓有力，尺脉沉取仍有应力，在脉经中缓脉即属于相对平脉范畴。
　　脉学称“缓脉在卦为坤，在时在四季，在人为脾，阳寸阴尺，上下同等，浮大而耍，无有偏胜者，平脉也。”缓脉，所以列为正常脉，因其象征着人有胃气，脾胃之气为后天的根本。临床常见病脉有浮脉、沉脉、迟脉、数脉、虚脉、细脉、实脉、滑脉、洪脉、细脉、弦脉、长脉、短脉、微脉、动脉、紧脉、涩脉、牢脉、芤脉、结脉、促脉、代脉、散脉等。但并不是所有病脉都是有病的，如有人通过千余名健康大学生的测试，在上述病脉中除洪脉、代脉、结脉、促脉、芤脉、涩脉未经发现外，其余均或多或少地也有出现；其中，浮脉、沉脉、迟脉、数脉、弦脉、细脉、滑脉、缓脉、实脉出现的比率分别为13.75%、10.26%、5.46%、4.33%、11.11%、12.90%、15.35%、9.23%、8.85%。结论是浮脉、沉脉、迟脉、数脉、弦脉、濡脉、细脉、滑脉、缓脉、实脉也皆可在正常人中出现，因此在临床上遇到这些脉象时，必须注意辨别是生理性因素还是病理性因素所致。但反过来缓脉也并不是都出现在正常人身上，脉象虽有二十多种但我们可归纳为以下六类。这样能加深记忆，易联系临床，也能作为理解脉学七律诗中所述美妙诗意入门处。
　　一、以脉位深浅分，有浅位脉、深位脉。
　　浅位脉，也即浮取即可切取，如浮脉、濡脉、洪脉。
　　深位脉，即沉取又可切取，沉脉、伏脉、牢脉、弱脉。
　　二、以脉率来分有快率脉和缓率脉；如快率脉有数脉、动脉。慢率脉有迟脉、缓脉。
　　数脉，一分钟应在96次或以上。
　　迟脉一分钟一般不超过50次。
　　三、以脉形来分有宽形脉与细形脉；宽形脉有洪脉、实脉、芤脉、牢脉。细形脉有微脉、细脉、濡脉、弱脉。
　　四、以脉体长短来分。脉体长的有长脉、弦脉；脉体短的有短脉和动脉。
　　五、以脉势强弱来分。脉势强的有实脉、洪脉；脉势弱的有濡脉、微脉和弱脉。
　　六、以脉体紧张度来分：脉体紧的有弦脉、紧脉、革脉和牢脉；脉体松的有濡脉、弱脉、散脉和微脉。
　　脉律不匀类的有促脉、结脉、代脉、涩脉和散脉。