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行善堂马宝琳《中医治心脏病》连载(7)房颤是怎么回事?
要点
《老年人非瓣膜性心房颤动诊治中国专家建议（2016）》提出对老年房颤患者的临床评估建议：
（1）所有患者均应进行脑卒中风险评估：推荐CHA2DS2-VASc评分法，因为CHA2DS2-VASc评分增加了年龄项的权重，增加了老年人常见的外周动脉病，更有利于老年患者的分层；≥3分为卒中高危患者。
2017年1月4日，由全国脑血管病防治研究办公室主任王文志等开展的一项对全国48万余人进行的调查研究在线发表于《Circulation》杂志，结果显示我国的卒中负担在近30年内呈增加趋势，并且在部分农村地区尤其突出。
这项全国卒中流行病学调查(NESS-China)的目的，是确定2012～2013年中国所有主要地区≥20岁男性和女性的真实卒中负担(发病率、患病率和死亡率)。
本研究于2013年对中国31省155个城乡中心进行入户调查，共纳入480687名成人。2013年8月31日时的所有卒中幸存者，被认为是患病病例；在调查之前1年内发生首次卒中，被认为是新发病例。
根据CT、MRI和尸检结果，卒中分为缺血性卒中(IS)、脑出血(ICH)、蛛网膜下腔出血(SAH)和未确定型卒中(UND)。
在卒中新发病例和患病病例中，IS分别占69.6％和77.8％，ICH分别占23.8％和15.8％，SAH分别占4.4％和4.4％，UND分别占2.1％和2.0％。
≥40岁男性的年龄特异性卒中患病率显著高于女性(P<0.001)。在卒中幸存者中，最常见的危险因素是高血压(88％)、吸烟(48％)和喝酒(44％)。
该研究结论指出，过去30年里中国的卒中负担有所增加，农村地区仍然特别高。中国存在一个从北到南的卒中梯度，北部和华中地区的卒中负担最大。
（2）所有患者抗栓治疗前均应进行出血风险评估：推荐HAS-BLED评分法；≥3分为出血高危患者。
（3）老年患者的综合评估是指导治疗和预后判断的重要指标。
主要包括失能评估（ADL量表）、衰弱筛查（FRAIL量表）、步态异常与跌倒风险评估（TUGT表）、认知功能评估（Mini-Cog量表）、肾功能（eGFR、CKD-EPI公式）、营养状态、共病及多重用药评估。
一、脑卒中风险评估：首选CHA2DS2-VASc评分
表1 CHADS2和CHA2DS2-VASc评分
二、出血风险评估：HAS-BLED评分
表2 HAS-BLED评分及相应出血风险
注：HAS-BLED评分中，H：高血压，A：异常肝功能（肝酶3倍、胆红素2倍以上）、肾功能异常（肌酐≥200 μmol/L），S：卒中史，B：出血史（既往出血、出血倾向、贫血等）；
L：不稳定凝血国际标准化比值（INR）（过高或不稳定、不达标占60%），E：65岁，D：药物（抗血小板药物联用、非甾体类抗炎药）或酗酒。
评分说明：总计9分，HAS-BLED≥3分为出血高危患者
三、老年综合评估（CGA）
1．失能评估：ADL
表3 日常生活活动能力（ADL）评估表
注：梳洗包括整洁、头发、指甲、手、脸、衣服；
评分说明：总分为6分；
评价标准：6分：完全独立，3~5分：部分功能依赖，≤2分：严重功能依赖
2．衰弱筛查：FRAIL（Fatigue、Resistance、Ambulation、Illness、Loss of weight）量表
表4 FRAIL量表
评分标准：0~5分，其中1~2分为衰弱前期，3~5分为衰弱
3．步态异常与跌倒风险评估：起立行走试验（TUGT）
表5 起立行走试验
注：检测时患者应坐在标准带扶手的椅子上，椅子距前方标线的距离为3 m；应穿合脚鞋子和使用行走辅助器具，除此之外不应接受其他帮助。
评分标准：TUGT≥15 s被认为有功能减弱
4．认知功能评估：简易智力状态评估量表（Mini-Cog）
表6 简易智力状态评估量表
注：正确的钟表应包括以下内容：写出1~12所有的数字，每个数字只能出现1次，排列顺序和方向正确，顺时针写在圆圈内；
画出时针和分针，时针指向11，分针指向2；缺乏以上任何1条均记为不能正确画出钟表，拒绝画也记为不能正确画出钟表。
评分说明：重复3个单词（0~3分）：每正确答出一个记1分；画钟表（0分或2分）：不能正确画出钟表记0分，正确画出钟表记2分。
评分标准：总分为0、1或2分表示可能存在认知减弱；总分为3、4或5分表示没有认知障碍
5．其他评估
? 肾功能：使用肾小球滤过率（eGFR）进行肾功能评价，CKD-EPI公式可较为准确地估测肾功能。
? 多重用药：老年患者多重用药比率较高，进行抗凝治疗前应进行药物核查，了解有无不合理用药、筛查是否应用与抗凝药物有相互作用的药物。
? 营养状态：监测体重，询问患者是否1个月内体重下降＞5%或6个月内下降＞10%，进一步可应用简易营养风险筛查量表。
? 情绪障碍：老年抑郁量表等。
? 生活环境：有助于明确治疗的依从性。同时对患者及家属进行教育和告知也十分必要，可确保治疗的实施和对并发症的认识。
联系电话：400-101-8857
微信公众平台：行善堂中医
网址：www.xingshantang.com.cn
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