相信大家在买保险的时候，都填过健康调查问卷，上面有许多问题，询问受保人的身体情况。保险公司会根据这份调查问卷，决定是否需要进一步检查；直接加费；除外甚至拒保。
在现实操作中，由于签约文件复杂，很多人都是直接让代理人帮忙填写，自己仅在最后签个名，这在后面就可能会引发一系列的问题。
今天带来的案例，来自中国人民人寿保险股份有限公司宜昌分公司（以下简称人保）和我们的大白一家。
以后关于保险纠纷这类文件，我们都会分案情叙述、案件焦点、法院判决、法律依据和作者分析五个部分来写，由于这类文章通常较长，可以挑有需要的部分来看。
案情叙述
2011年11月9日，大白作为投保人，帮小白在人保申请投保“福满一生”，在健康问卷的过往病史问题中均勾选“否”；
2011年11月15日，大白于人保正式签订合同并缴纳保费；
2011年11月15日（同日），小白开始住院治疗，持续42天，出院诊断肾小球肾炎；
2012年1月2日，大白再帮小白向人保投保“康宁终身”，在健康问卷的过往病史问题中均勾选“否”；
2013年5月7日，小白再次住院治疗，出院诊断：慢性肾功能不全、尿毒症期等；
2013年9月2日，小白基于“康宁终身”向人保提出理赔；
2013年9月18日，人保以隐瞒过往病史为由拒赔，并退还“康宁终身”保费；
2013年10月8日，人保以带病投保为由，解除小白的“福满一生”合同。
大白因理赔未果，上诉至法院。
法院查明：“康宁终身”的投保单上，免赔条款用黑体字加粗显示，签名部分有大白小白的亲笔签名。“人身保险投保提示书”也载有上述内容，尾部有大白亲笔签名。人保客服电话回访时，大白表示已经了解了产品说明书和投保提示，知道免赔条款等。
案件焦点
- 在投保没多久就开始住院，从常理上来说，多半之前就知道怎么回事，法院如何认为；
- 大白声称健康问卷是由代理人代为填写，故不能证明保险公司询问了病史，法院如何认为；
- 免责条款是用黑体加粗的，我个人认为并不能算“明显标注”，法院如何认为。
- 健康问卷上，明确有询问“尿路结石或畸形、肾炎、肾病、肾功能不全、多囊肾、肾盂积水、前列腺病”，大白是否可以以“忘记”为由，证明自己并非隐瞒。
法院判决
- 根据相关法规，即使是保险公司或者代理人代为填写的单证，只要投保人签字或盖章确认，视为投保人真实意思；
- 大白未能举证保险公司或其代理人在业务活动中有违法或不诚信行为，所以推翻不了第一点；
- “福满一生”虽然是11月15日正式签订，但是11月9日大白就开始投保，因此大白不存在故意不告知的行为；
- “康宁终身”投保时间是在小白第一次住院之后，大白在投保时对小白的肾炎应是知晓状态，加之小白的病情足以引起保险公司决定是否承包或提高费率，因此判定为属于隐瞒病情的行为；
- 判决人保必须继续履行“福满一生”，但“康宁终身”可以拒赔及解除合同。
法律依据
1.代理人代为填写的单据是否具有法律效力：
《最高人民法院关于适用〈中华人名共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《解释》）第三条：
保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关情形的除外
《中华人民共和国保险法》第一百一十六条：
保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为：
（一）欺骗投保人、被保险人或者受益人；
（二）对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况；
（三）阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务；
（四）给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益；
（五）拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务；
（六）故意编造未曾发生的保险事故、虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故的损失程度进行虚假理赔，骗取保险金或者牟取其他不正当利益；
（七）挪用、截留、侵占保险费；
（八）委托未取得合法资格的机构从事保险销售活动；
（九）利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益；
（十）利用保险代理人、保险经纪人或者保险评估机构，从事以虚构保险中介业务或者编造退保等方式套取费用等违法活动；
（十一）以捏造、散布虚假事实等方式损害竞争对手的商业信誉，或者以其他不正当竞争行为扰乱保险市场秩序；
（十二）泄露在业务活动中知悉的投保人、被保险人的商业秘密；
（十三）违反法律、行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他行为。
《中华人民共和国保险法》第一百三十一条：
保险代理人、保险经纪人及其从业人员在办理保险业务活动中不得有下列行为：
（一）欺骗保险人、投保人、被保险人或者受益人；
（二）隐瞒与保险合同有关的重要情况；
（三）阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务；
（四）给予或者承诺给予投保人、被保险人或者受益人保险合同约定以外的利益；
（五）利用行政权力、职务或者职业便利以及其他不正当手段强迫、引诱或者限制投保人订立保险合同；
（六）伪造、擅自变更保险合同，或者为保险合同当事人提供虚假证明材料；
（七）挪用、截留、侵占保险费或者保险金；
（八）利用业务便利为其他机构或者个人牟取不正当利益；
（九）串通投保人、被保险人或者受益人，骗取保险金；
（十）泄露在业务活动中知悉的保险人、投保人、被保险人的商业秘密。
总结一下就是，只要你签了名，就算没仔细看合同也当你看了；除非你能举证保险公司或者代理人有违法行为。
2.大白没有履行如实告知义务：
《中华人民共和国保险法》第十六条：
订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
重点在于两点：一是保险公司提出的询问，投保人必须如实告知；二是这个未告知的事实足以影响保险公司的风险评级。
本案例中法官还引用了《中华人民共和国保险法》的第十条；《最高人民法院关于适用〈中华人名共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条，《中华人民共和国合同法》第四十四条，由于不是本次分析的焦点，不做陈述。
Howl的分析
1.关于“福满一生”这一单，9号投保，15号住院，中间只隔了6天，加之在合同生效当天住院治疗，实在很引人怀疑。还有小白出院没多久就尿毒了，说明不是突发的急性病，我再上网查了下，肾炎的症状包括了乏力、腰部疼痛、纳差、肉眼血尿、水肿等，哪项都不是隐秘的。
因此我在此不负责任地假设，在投保之前，小白很可能已经出现了相关的不适症状，但是在合同正式生效之后，才开始入院治疗，所以我认为保险公司认定大白存在隐瞒行为情有可原。
但是从法院的叙述中我们可以看到，它认定的是投保和住院之间的时间顺序，9号投保，15号住院，投保在生病之前，所以不存在隐瞒。如果保险公司要指控大白对疾病知情，必须拿出相关的证据，这也符合了我们“谁主张，谁举证”的认知。
在这个案例中，哪怕15号住院的时候，医生诊断证明了小白其实肾炎已经持续几个月了，人保依旧没办法以此为理由拒赔。因为这只能证明“投保之前存在疾病”，如实告知要求的是“投保之前知道自己存在疾病”。
当事人知不知情，只有自己知道。所以延伸到实际操作，有些人在买保险的时候，由于过度恐惧“如实告知”，都会给自己先做个全身检查，看看有没有毛病自己还不知道。在我看来其实是没必要的。因为哪怕已经存在，只要你不检查，不诊断，届时都会判定为你不知情。如果体检检出了什么毛病导致保险公司风险评级变高了，导致保单加费或者除非那就真是亏了。
2.有些人可能会问，大白声称保单是代理人所填的，怎么知道他是不是在说谎？也许就是他自己填的呢？
我们可以看到，只要保单上签了你的名字，无论你有没有仔细看合同，都会视为你已经知情。所以法院根本不纠结这个问题。
本案中，也许大白是真的不知道这个病需要申报，然而并没有什么用。所以如果代理人拿着空白的合同让你先签名的话，或者想方设法不让你自己看合同直接签名的话，一定要警惕。
但在实际操作中，代理人夸大保单利益，诱使我们投保的事情时有发生，其实他这样是违法的，问题就在于由于交流都是口头的，事后根本无法举证。而从这个案例中我们可以看到一样适用“谁主张，谁举证”的原则，证据是要由我们提供的。
因此，大家签合同的时候，一定要仔细看条款啊。现在的保险合同，特别是内地的，说复杂其实真的没多复杂，最多就是看起来耗时耗力一点。如果大家实在是不想看条款，可以在跟代理人交流沟通的时候录音，或者改用微信等有记录的软件进行交流，日后都是可以作为指控的证据。
3.上个案例中我们遗留了一个问题，就是怎么样才算对免责条款做出“显著标记”，这个案例中我们可以看到，黑体加粗就已经符合标准了。不过我认为，这方面法律完善的空间始终有限，投保人自己看清楚合同才是问题解决的最终之道，法律倒是可以限制一下保险公司不允许把条款写得太复杂（我倒是见过条款故意把简单的内容写得很复杂的），或者保险责任和免赔责任都必须举例说明（我个人脑洞）。
4.至于怎么样算“故意隐瞒”，案例中并没有引用相关法律，而是直接出了判定。可以判断这方面目前暂时还没有相关法律可以参考，目前仍然处在“常识”的阶段。
在这个案例中，住院42天，又是肾炎这么严重的病，出院一个月不到就投保，大白宣称自己“忘了”是怎么都说不过去的。如果相隔时间更久，病情更轻，是不是宣称“自己忘了”就会获得法院支持呢？我们还需要看更多的案例才能得出结论。
不过大家也不用太担心，保险公司现在都有健康问卷，届时保险公司如果要指控投保人故意隐瞒，都是要以这个健康问卷为基础的。因此签约的时候仔细看健康问卷，如实告知，一般问题都不大。
5.怎么样才算“影响保险公司风险评级”，案例同样没有判定的标准。在案例中，一是健康问卷有明显提及了“肾炎”，二是肾炎本身算是比较严重的疾病（你看小白住院了42天，之后还复发了），三是肾炎和之后申请理赔的肾功能不全、尿毒有着直接的关系。因此从常识上看，拒赔是合情合理的。
那么跟理赔疾病没有直接关系，时间更久，症状更轻的疾病呢？虽然没有法律上的标准，但是每个保险公司都是有健康核保指引的，上面会写明白每一种病，什么程度会有什么结果，是加价还是除外还是拒保。因此到底什么病算“影响风险评级”并不是随便判定的，更不是保险公司想怎么解释就怎么解释的，都有标准可以参考，大家可以放心。
对于一些资深保险中介来说，他们知道什么病不报并不能构成保险公司拒赔的理由，所以会让客户把一些小病不报（因为核保是人工的，如果看到小毛病很多，即使全部达不到警戒线，也有可能出于综合考虑拒保或者加价），对于这种做法我持保留意见。大家如果不放心，那就还是什么都说吧。
6.在此案中，相关法规规定的是保险公司及其代理人代为填写的内容，经客户签名确认后有效；但是实际上，保险中介并不只有代理，还有经纪。由于法律上，经纪人基于客户利益，为合同签订提供中介服务，所以明显不属于“保险公司及其代理人”的范畴。
那么由经纪人代为填写的保单内容是否具有法律效力呢？我在《解释》中并没有找到相关的条例，在网上也没有找到。根据我自己的判断，既然连保险公司代为填写都可以在客户确认的情况下有效，那么作为代表投保人利益的经纪人，更应该被判定为有效。
但这毕竟只是我的常识，届时会怎么判，还需要我们看到具体的案例才行。由于经纪在我国发展得很不好，所以有关经纪人的案件也很少见，如果大家有符合条件的案例欢迎前来分享。
原创作者：Howl 编辑：Gee
本文版权归保研社InR所有，转载请注明出处。
热门跟贴