患者，男，26岁，未婚，初中文化，无业。以“情感高涨与情绪低落交替发作3年，兴奋话多伴冲动4天”为代主诉于2017年7月21日入院。既往体健，个人史无特殊。
家族史：母亲已故，曾有抑郁症病史。
体格检查：体格、神经系统及实验室检查无异常。
精神科检查：意识清晰，话多，语速较快，思维增快，情感高涨，意志增强，可引出夸大妄想（既往存在言语性幻听、情绪低落），自知力缺乏。
量表评分：PANSS 63分 ，HAMD（17项版本）5分，杨氏躁狂量表 19分。
入院辅助检查：血常规、生化、尿常规、甲功、心电图、脑电图、头颅MRI未见异常。
入院诊断：依据ICD-10诊断“双向情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作”。
诊疗经过：给予喹硫平0.3g/bid、喹硫平0.1g/qn、丙戊酸钠0.5g/bid，精神症状控制良好。
2017年10月2日患者因病情波动，出现兴奋、话多。予以奥卡西平0.3g/bid。
10月9日患者仍有兴奋表现，遂调整奥卡西平用量至0.6g/bid[注1]。
10月11日患者四肢出现少量皮疹，12日皮疹较前增多，肩部、腰部、口唇周出现大量水疱，考虑可能与奥卡西平应用有关，遂予以停奥卡西平。
13日患者水疱迅速破溃糜烂，疼痛明显，渗出形成浓厚黄痂黏膜糜烂，口唇周尤其明显，并出现低热。查血常规：白细胞增多(11．24 × 109/ L)、中性粒细胞比例80.11%、淋巴细胞比例占10.72%。
请皮肤科医生会诊，诊断为“Stevens-Johnson 综合征”，进行局部皮肤、口腔护理，防止皮肤和口腔感染，并注意水电解质及能量补充。
9天后皮疹消退，皮肤可见色素沉着。
什么是Stevens-Johnson 综合征？
Stevens-Johnson 综合征( Stevens-Johnson syndrome，SJS)是一种皮肤和黏膜出现广泛剥脱坏死为主要特点的致命性皮肤药物不良反应。
关于SJS诊断目前尚无普遍认可的标准，目前 SJS 的诊断主要根据患者的临床表现：
发病前 1～4 周的用药史( 二次暴露短至48 h 内) ;
急性发热性疾病和不适的前驱症状;
向水疱、大疱进展的红斑、靶形损害或弥漫性皮损;
尼氏征阳性;
口腔、眼部、生殖器痛性黏膜糜烂;不同程度的表皮坏死剥脱[1]。
这个病例提示我们什么？
该例患者发病前一周有明确用药史，查体肩部、腰部、口唇周可见水疱、大疱破溃后形成的糜烂面，尼氏征(+) ，同时表皮剥脱面积＜10% ，故SJS 诊断基本明确。
当超过 30% 为中毒性表皮坏死松懈症( toxic epidermal necrolysis，TEN)，当表皮剥脱面积介于 10% ～ 30% 称为 SJS /TEN 重叠综合征。
在亚洲，芳香族抗癫痫药物（AED）是较易诱发Stevens－Johnson （SJS），其中卡马西平是引起SJS 的主要药物，占19% ～35%[2]。
奥卡西平是新一代芳香族 AED，系卡马西平的10-酮基衍生物，虽然两者结构很相似，但是奥卡西平的吸收较卡马西平快而完全。
相比卡马西平，奥卡西平耐受性好，不良反应及药物间的相互作用少，引起的变应反应和神经毒性作用也较少见。
国内的精神科中较少报道奥卡西平诱发Stevens-Johnson 综合征，2004 年 Chung 等[3]的研究首次报道了对相关等位基因的研究。
有研究称在我国汉族人中卡马西平诱发SJS的病人中 100% ( 44 /44 ) 的患者显示HLA-B * 1502基因的表达，33.3% ( 6 /18) 的患者显示HLA-A* 3101 等位基因表达[3]。
在卡马西平-SJS实验中，HLA-B* 1502 等位基因有100%敏感性和97% 的特异性[4]。
在整个人群中估计每年奥卡西平诱导的 SJS /TEN 为 0.5-6 /百万人口[4]。
服用奥卡西平的病人SJS 发生率仅为0.08‰。其中有1 例中国男性，临床诊断为奥卡西平诱发的SJS，而对该病人的基因检测显示患者存在 HLA-B*1502 等位基因阳性[5]。
在精神科临床中，时常有病人因病情需要服用奥卡西平，随着奥卡西平的大量应用，当有更多关于奥卡西平诱发皮肤不良反应的报道。
笔者按：
通过分享本病例，希望提高精神科医生在应用奥卡西平时的警惕性。
药物副反应会因为人群的个体化差异而出现偏差，我们临床上应用类似药物时应加以重视，对于应用奥卡西平的患者应该在用药初期就采取相应的观察手段和预防措施。
建议有条件的医院可在患者服用奥卡西平之前对其进行HLA-B*1502和HLA-A*3101等位基因筛查，预防严重皮肤不良反应的发生，为临床安全用药提供保障，减少医疗纠纷。
注1：此处已隐去药物商品名，不同厂商生产药物用药剂量可能存在偏差，此处用药剂量仅供参考，临床应以实际情况和药品说明书为准。
参考文献：
[1]Schwartz RA，Mcdonough PH，Lee BW.Toxic epidermal necrolysis： Part II.Prognosis，sequelae，diagnosis，differential diagnosis，pre-vention，and treatment［J］.J Am AcadDermatol，2013，69( 2) ： 181-187，203-204.
[2]Hung SI，Chung WH，Chen YT，HLA-B genotyping to detect carbana-Zepine-induced Stevens-Johnson syndrome：Implications for personalizing medine[J].Personal Med，2005，2(3)：225-237.
[3]Chung WH，Hung SI，Hong HS，et al.Medical genetics： A marker for Stevens-Johnson syndrome［J］.Nature，2004，428：486．
[4]Dogan EA，Usta BE，Bilgen R，et al.Efficacy，tolerability，and side effects of oxcarbazepine monotherapy： a prospective study in adult and elderly patients with newly diagnosed partial epilepsy［J］.Epilepsy Behav，2008，13：156-161．
[5]Chen YC，Chu CY，Hsiao CH．Oxcarbazepine-induced Stevens-Johnson syndrome in a patient with HLA-B* 1502 genotype［J］．J EurAcad Dermatol Venereol，2009，23：702 － 703．
热门跟贴