作者：米勒之声
原创作者：谢立芳王晓斌
术前访视
一般资料：女性、73岁、60kg
术前诊断：直肠腺癌、乙状结肠肿瘤；肝脏、肺部包块、性质待定
既往史：类风湿性关节炎20 年，冠心病？
心律失常：窦性心动过速、偶发室上性早搏、偶发室性早搏
腹腔增强CT
胸片
术前评估
一般情况：心肺听诊（-），生化检查无明显异常
心血管系统:自述步行300米感心累、气短；心脏超声示主动脉瓣
退行性变伴中度反流、左室舒张功能降低、EF值73.3，
心内科会诊评估心功能2-3级
呼吸系统:屏气时间11-13S，不吸氧SPO2
95%,双肺呼吸音正常。
拟行手术:腹腔镜下直肠癌根治术
麻醉方法:插管全麻
麻醉经过
入室：8.30，局麻下行右颈内静脉、左桡动脉穿刺置管
监测：ECG、SPO2、CVP、IBP、T；HR70bpm、SPO296%、BP130/65mmhg、T36.5、CVP7.5
麻醉诱导：平顺，诱导用药：舒芬、右美、维库嗅胺、丙泊酚
麻醉维持：（手术开始9.35）泵注舒芬、右美、维库嗅胺、丙泊酚，吸入七氟烷，动态监测血气。术中生命体征平稳，手术历时4.40h，术中头地位时气道压监测显示30cmH2O左右。
术毕情况：手术结束（14.10）HR65bpm、SPO2100%、BP138/70mmhg、T36.7，术中输液2400ml，红悬1.5u，尿量300ml，眼结膜水肿，给速尿10mg
麻醉复苏
手术结束撤弃下肢负极板感下肢皮温尚可，未见其他异常。手术结束后5min患者睁眼，肌松拮抗（阿托品0.5 新斯的明0.5）2次，30分钟后尿量达800ml,输入红悬1.5u
术毕40分钟拔管，5分钟后发现SPO2波形变差，查看指脉氧探头时发现全身花斑，下肢更甚。
处理：
立即停止输血（约输入1.0u），静脉给予地米10mg，复查血气（15.40），此时出现短暂的室早和室上速，血压160/85、P100、SPO286、听诊双肺出现哮鸣音，给予氨茶碱，患者神志清楚、精神差
急诊床旁超声（腹腔、下肢血管、双肺、心脏），急查血常规、电解质、凝血功能、肾功
16.13再次复查血气，各项指标均有好转。超声检查未见明显异常
20分钟后听诊双肺哮鸣音减弱，全身花斑变淡并逐渐消退。其他化验检查未见明显异常。
术后查血气、凝血功能等
讨论：出现花斑的原因
1.过敏性紫癜？
2.微循环的障碍？
3.术中保温不良导致低温？
4.血栓导致静脉回流受阻？
5.长时间头低脚高,下肢微循环灌注不足，恢复体位后导致再灌注损伤？
6.麻醉管理有无不当？
战友霖森：
是瘀血还是还原血红所致，这个有争论。病例从前到后的描述，问题出现在麻醉复苏时，复苏的过程似乎也并没有什么大的问题，问题的出现是在输了血后15min。出问题后的血气，有酸血症，电解质钾偏高了点，ＨＣＴ正常；出现酸血症及乳酸值的偏高，或许与输了库存血及长时间的气腹有关；术中无低血压存在的时间，因为是做了有创监测的。
战友小峰：
可能就是输血所导致，输血过敏了？但输血出现紫癜或是花斑，一般是在输过血之后的几天，如果是即时过敏表现以皮肤荨麻疹等为表现，似乎不太成立，但可以解释之后出现的哮喘。从处理上看，用了地米加氨茶碱，效果似乎是肯定的，至于处理中，糖皮质激素的选择问题，我们日常用的更多的是地米（因为方便），事实地米是一长效的糖皮质激素，而且起效时间也慢，作为手术病人，使用糖皮质激素的利害关系，它是把双刃剑。在允许的情况下，尤其在处理急症时，我们选择药物原则是：起效快，代谢快，尽量可控。另外地米几乎无补充盐皮质激素的功能，而氢考与地米相比，它的糖：盐是1：１的。对于急症病人，尤其是循环有问题的病人，盐皮质激素在维持循环方面也是非常重要的，用氢化可的松更为合理。（起效快，作用维持时间也不是很长，象这类急症病人，随着时间推移，病因处理了，自然就转归好了，不需要维持长时间的血药浓度）
战友仁者：
从画面上看，貌似休克病人DIC出现的花斑，这个病人术后立即急查了凝血功能，无异常，术中也无低血压休克表现。基本可以排除。
战友俞文军：
感觉是微循环出了问题，胃肠手术腹腔冲洗，术中没有监测中心体温，加之手术时间长，导致四肢微循环障碍。
战友麻花：
看到病人的症状和体征感觉病人出了严重的问题，第一时间我们没有考虑体温，怀疑是否手术不慎夹闭腹腔血管或血栓栓塞，也有怀疑输血变态反应，但不肯定，为了保险起见，停止了输血，并第一时间做了床旁B超（腹腔、下肢血管、双肺、心脏），均未发现问题。输血所致的荨麻疹应是小动脉或毛细血管，是红色或暗红色，压之不褪色。这个病人是很明显的静脉血淤积所致花斑，通过后面的检查否定了之前的疑虑，通过处理病人能很快的好转，反推可能是输血所致变态反应，输血过敏所致组胺、激肽类的释放兴奋心脏表现的心动过速，这个病人也有出现。因为病人术前24小时动态心电图有心率失常及窦速表现，所以没有在意。还有一种可能，是否因为下肢长时间抬高，微循环灌注不足，平卧后出现再灌注损伤导致静脉血淤积，使用了氨茶碱扩张血管后很快得到改善；双肺出现哮鸣音是否因长时间较高气道压（体位、气腹）所致。因为术中没有听诊，出现哮鸣音的时间不得而知，也有可能与输血没有相关性。
总结：
1.对于这种年龄较大，手术时间长的病人，最好做中心体温监测，术中完善保温措施（冲洗液加温、四肢保暖等）
2.麻醉管理中激素的使用，最好用短效的氢化可的松或甲强龙，这样更可控。3.麻醉管理不够细致，麻醉中和出现问题后没有第一时间发现双肺有哮鸣音，哮鸣音具体是什么时间出现的不太清楚，对于这种长时间头低脚高位的手术，气道压较高的病人要常规听诊双肺呼吸音，以便及时发现问题。
敬请批评指正！
王晓斌教授的讨论点评
该类病例临床发生较少，主管麻醉医生考虑全面，排除病因检查方案完备，处理及时，患者预后良好，具有较强的临床指导意义。
针对皮肤花斑的形成和消失，个人意见如下：
1.皮肤红白相间的花斑颜色，主要与皮肤局部微循环血流调节相关。低氧分压、酸中毒和多种代谢产物聚集，都会使微动脉和毛细血管前括约肌舒张，局部血流量增加，即便是循环中儿茶酚胺的量增加，局部代谢物质的扩血管作用也大于儿茶酚胺的缩血管作用。毛细血管前阻力降低，后阻力增加，血液淤积在毛细血管网，引起红白相间的花斑状皮肤。
2.患者11:28血气分析表现出中度贫血（74g/L）和代酸（PH7.264，BE-5.5），术毕（14:08）酸中毒加重趋势（PH7.243，BE-7.8.），病例中未描述血流动力学指标和血管活性药物的应用，但患者微循环应该出现了“灌而不流”的灌注障碍，这可能是花斑状皮肤产生的原因。
3.氨茶碱具有增加心排出量，扩张小动脉平滑肌作用，毛细血管后阻力降低，使“灌而不流”的灌注障碍改善，可能是皮肤花斑消失的原因。
4.作者总结很好，该类患者应做好“体温监测，完善保温措施（冲洗液加温、四肢保暖）”。该患者手术时间持续4小时40分钟，大量的未加热的冷液体输入，也可能是相关原因。少量正常人受到冷刺激，外周皮肤也会出现不同程度的花斑状改变，可以询问患者既往病史。
针对患者是否有输血过敏，个人意见如下：
1.患者输血后15分钟后，发现哮鸣音和全身皮肤花斑，血流动力学未发生明显波动，并且停止输血、给予激素及氨茶碱对症处理后有好转，即使有过敏，也比较轻微。
2.因过敏临床症状发生时间不定和表现的多样性，不能完全排除过敏相关的反应。
作者风采
谢立芳，泸州医学院毕业，本科学历，副主任医师、崇州市中医医院麻醉科主任，崇州市麻醉学会副会长
点评专家风采
王晓斌，男，51岁，教授，研究生导师，西南医科大学麻醉学系主任，中华医学会麻醉学专业委员会全国委员，中国心胸血管麻醉学会疼痛学分会副主任委员，中国麻醉学教育研究学组常务理事，四川省医学会麻醉学专业委员会副主任委员，泸州市麻醉学专委会主任委员，《中华麻醉学杂志》、《国际麻醉与复苏杂志》、《麻醉安全与质控》等杂志审稿专家和编委。先后主持或参与国家自然科学基金项目5项，省部级课题2项，以第一作者或通讯作者在国内外专业期刊上发表学术论文50余篇，其中SCI期刊论文20余篇，获省科技进步奖2项（二、三等奖各1项），市科技进步二等奖1项。
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图文编辑：石璐艺
责任编辑：赵殊红
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