近年来，合并高血压的糖尿病患者越来越常见，这部分患者的心血管风险不容忽视，而心率偏高是这一人群中容易被忽视的一个独立危险因素。

有研究显示，心率增快与心血管事件和死亡风险增加有关。考虑到糖尿病患者常伴有心率增快，因此这类患者不仅需要注意血糖的高低，还要关注心率的变化。那么合并高血压的糖尿病患者该如何管理心率呢？近期发布的《2021中国高血压患者心管理多学科专家共识》给出了详细的指导，一起来看看吧。

一、糖尿病和心率的关系

目前，我国2型糖尿病（T2DM）患者有近60%合并高血压，而高血压疾病的各个阶段都存在交感神经过度激活，静息心率增快可代表交感神经激活的程度。

一项研究评估了T2DM和T2DM伴高血压患者的交感活性，结果显示，与健康对照组相比，T2DM患者的交感活性明显增强，如T2DM合并高血压，则交感活性显著更强。

机制为何？交感神经过度激活可使血糖升高，从而导致胰岛素抵抗，危害心脏。

交感神经过度激活会使组织对葡萄糖的摄取下降，代偿性分泌胰岛素来维持血糖稳定。而高胰岛素又可诱导交感神经激活,进一步加重胰岛素抵抗。而T2DM患者体内肾小管对葡萄糖的重吸收增加，肾传入神经活性增强，使得交感神经活动增强，与器质性疾病（糖尿病心肌病、冠心病等）一起作用于心脏，诱发心衰。

图1 在2型糖尿病发展过程中，肾交感神经参与葡萄糖代谢的机制

二、糖尿病患者需要心率管理--高质量的循证医学证据

一项研究使用了培哚普利/吲达帕胺和格列齐特改良释放对照评估(ADVANCE)试验的11,140例患者数据。结果显示，糖尿病患者心率增快，伴随着更高的死亡和心血管事件发生风险。

另一项研究随访了523名糖尿病患者，随访时间22.6±0.6年。结果显示，2型糖尿病患者的静息心率与死亡风险增加相关。

此外，为探究糖尿病和非糖尿病心血管高危人群的静息心率和心血管结局之间的关系，一项研究在40个国家的733个中心招募受试者，随访时间中位数为56个月。研究发现，静息心率高于75-80次/分与心血管结局风险增加相关。由于糖尿病患者中，静息心率高与较高的绝对心血管事件数量相关，且相当一部分糖尿病患者存在静息心率高，这一关联提示糖尿病患者的心率管理具有特别的临床意义。

根据上述循证证据可以得知，糖尿病患者的心率管理不应被忽视，《中国高血压患者心率管理多学科专家共识(2021年版)》建议：糖尿病患者的静息心率以维持在60～70次/分较理想，应用选择性β1受体阻滞剂。

三、高血压合并糖尿病患者的心率管理

糖尿病者常伴有心率增快，与心脏自主神经病变、迷走-交感神经活性平衡失调有关。对于高血压合并糖尿病的患者，临床中应选择对血糖和胰岛素无明显影响，并且兼具降压疗效和远期获益证据的药物。

Falkner B研究纳入了28例2型糖尿病合并高血压患者，入组前均接受ACEI/ARB和利尿剂常规降压治疗，血压仍＞130/85 mmHg 的患者纳入研究，在常规降压治疗的基础上加用琥珀酸美托洛尔50-200mg/天治疗12周，评估对血压和胰岛素敏感性的影响。结果显示，与基线常规降压治疗相比，加用琥珀酸美托洛尔可进一步降低血压，且对胰岛素敏感性无不良影响。

此外，研究人员对一项随机对照试验、MERIT-HF糖尿病亚组研究结果进行分析，提示美托洛尔治疗糖尿病合并高血压、冠心病(合并心绞痛，不包括缺血性心肌病)、慢性心衰患者获益显著。

对此，国内外指南/共识推荐高血压合并糖尿病患者维持心率在60-70次/分，优选β1受体阻滞剂。

四、总结

总之，多数合并高血压的糖尿病患者只关注了血糖的管理，却忽视了对心率的管理。对于糖尿病患者而言，多数患者常会伴有心率增快，心率增快还会伴随增高的全因死亡率和心血管事件发生率。对于合并高血压的糖尿病患者，美托洛尔在不仅降压效果明确，且对胰岛素敏感性无不良影响，安全可靠，远期获益确切。

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