38岁的黄女士有一次剖宫产史，二胎一波三折，今年二月份这次是怀的最久的，已经满8周了，但还是胎停了，人工流产结束妊娠。

流产后一直没有复查，结果三个月没有来例假，原本以为流产后例假不准，加上自己本身也例假不准，就一直没去检查，一下子三个月没来，这才去检查，发现一个将近3厘米的宫腔残留，血流信号丰富，尿妊娠阴性。

接下来怎么办？继续手术清宫吗？刚刚手术完才三个月，服用避孕药吗？当地医院是这么做的，可是用完21天，还是没有来例假。

到底应该怎么办呢？在我们这个圈子，几乎大家都有流产经历，残留是不能回避的话题，借着这个机会，圈姐再来给大家科普一下宫腔残留的问题。

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备孕杀手宫腔残留

随着流产的增多，宫腔残留发生率也不断提高，有研究显示，发病率大概在1-6%之间，长期滞留在宫腔内的残留物可能会引起感染、异常出血、宫腔粘连等等，对女性再次生育简直造成毁灭性打击。

一般以下原因容易造成宫腔残留：

①漏吸或吸宫不全：在手术操作中，一般给予 B 超监视下负压吸引术。术后，医生会对清出的组织仔细检查，所以漏吸，吸宫不全的发生一般属于小概率事件。

但黄女士恰恰就是人工流产造成的残留，这和黄女士自身有过剖宫产史可能有关，也可能和医生的技术及责任心有一定的关系。

②药物流产不全流产：药物流产，排出胚胎，但是部分妊娠囊或者蜕膜未能排出造成不全流产。药流后的不全流产多发生于胚胎停育时间较长，终止妊娠孕周较大，瘢痕妊娠等。

即便药流更容易造成妊娠残留，但药流后清宫，或药流后有残留二次药流，也比直接清宫对子宫的危害要小。

有人问，药流后到底有多大的机率要清宫？圈姐只能告诉你，从10%-90%都有报道。

国内医患关系非常紧张，导致很多很小的残余也被医生清宫；也有的人对小的残余非常不放心，总是询问什么时候可以停止流血等，医生又害怕发生感染或者大出血，所以也坚持不住，最后进行清宫。

因为清宫是最简单、有效的止血方法，也最容易取得病人的信任，所以有很多不需要清宫的人，也接受了清宫。

其实，很多小的残余，会随下次月经来潮而排出来的，是可以不清宫的。所以药流后，清宫的几率有多大，主要取决于药流后胚胎残留物大小、医生的胆识以及你与医生的交流方式。

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有残留到底该怎么办？

残留是谁都不想看到的，无论是人工流产还是药物流产，很多时候残留不可避免，在医学上到底有什么方法对待残留呢？

①期待治疗

顾名思义，就是什么都不做，适用于生命体征平稳，而且没有感染迹象的患者，那是不是所有符合要求的患者都能期待治疗呢？也不是！

一般认为，当阴道出血不多，残留直径＜2厘米，且没有血流信号的患者可采用期待治疗，有meta分析为证：

2013 年 Cochrane 的 Meta 分析表明，宫腔残留物较小( 直径 <2.0 cm) 的情况下，使用米索前列醇与期待治疗相比，并不增加妊娠组织物的排出率。

那多长时间能排出来呢？

研究显示，随访 1～2 周期待治疗的成功率为 50%～85%，随访 6 周的成功率可达 90%。

需要注意的是，上面的研究针对的是自然流产者，和案例中做过清宫手术的残留有本质的区别，但圈姐认为药流后的残留同样也适用。

②药物治疗

比起清宫，或者期待，很多姐妹更愿意采用药物治疗，但药物治疗也有自己的适应症，姐妹们一定要记清楚，并不是所有人都可以使用药物：

妊娠物残留时间较短 ( 阴道出血时间≤14 天)；

B 超提示宫腔内存在混合样结构或稍强回声伴或不伴血流信号，宫腔内残留组织直径较小 ( 直径≤ 2.5 cm)；

血β-hCG 阳性水平较低，多数研究认为 <400mU/L 或 200mU/L

关于药物选择，一般有以下几种

前列腺类药物：主要包括米索前列醇、卡前列酯栓、米非司酮，这类药物的作用机理是通过加强宫缩、软化宫颈、让蜕膜变性坏死来达到治疗目的。

雌孕激素：雌孕激素序贯治疗，模拟了正常月经周期的激素调节过程，使子宫内膜完整剥脱．从而促进宫腔中残留物排出。

短效避孕药：雌孕激素复合制剂，同样是促进内膜修复，停药后子宫内膜脱落，促进宫腔中残留物排出。

③手术治疗

看完期待治疗和药物治疗之后，我们回头看看上面说到的这个病例，显然，这个患者的情况不符合期待治疗和药物治疗：流产后残留时间长，宫腔残留范围不小，有丰富血流信号。

有研究显示，当宫腔残留时间大于 2 个月时，是引起宫腔粘连的独立危险因素，对于这个病例中的患者来说，接下来建议要进行手术干预，做清宫手术。

在以往的治疗中，多采取超声下监视清宫术治疗，但病程较长时，妊娠物与组织机体容易发生粘连，因此清宫十分困难。

组织松软者，有时需要经过多次清宫方能清除干净；而对于组织变硬或已引起宫腔粘连者，在采取多次清宫后仍然无法将其清除干净。

与常规清宫手术相比，宫腔镜可以精准、有效地去除宫腔内残留组织，避免损伤正常子宫内膜，同时对宫腔形态以及是否存在宫腔粘连等做出判断，指导后续治疗。

针对这个病例中的患者，宫腔残留时间较长，可能存在组织机化难以清除干净、宫腔粘连等问题，显然，做宫腔镜手术较为合适。

由经验丰富的医生做手术，保证安全的同时，可以有效解决残留问题，有助于降低宫腔粘连的发生概率。

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面对流产，应该如何保护再孕力

通过这个案例，我们学习到了什么呢？

①药物流产在内膜保护方面可能更优于人工流产

八周，在我国的指南上可能已经不适用药流，但在国际标准上70天内的胚胎都可以药流，所以作为患者，我们自己要与时俱进，知道药流的安全界限，避免不必要的人流。

②流产后的复查非常非常重要

案例中的黄女士因为本身例假不准，加上对流产后来例假期待不准，导致延误治疗时机。

姐妹们一定要按照医生要求的时间去医院复查，千万不要因为不出血了，就是没事了。

③流产后例假来潮时间有要求

人流后卵巢一般可在22天内恢复排卵功能，1个月左右月经来潮。

考虑到每个人的体质不同有少数女性在人流后出现经期延长、周期长短不一、闭经等月经失调现象，所以人流后月经出现月经提前或月经推迟一个星期都是正常的，请不必过于担心。

但是，案例中的女士三个月不来就非常不正常，姐妹们千万要警惕，及时检查，能减少很多并发症，减轻不必要的医疗伤害。

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