导语：当腹腔中有大量积液时称为腹水。在肝硬化、肝衰竭、肝癌等肝脏疾病中，腹水是常见的临床表现。肝性腹水(以下统称为肝性腹水)的机制包括"门静脉高压学说""水钠潴留说""充盈不足说"和"泛溢学说"等，近期提出的"系统炎症理论"是对肝源性腹水发生机制的重要补充。腹水检测技术的不断发展，腹水成分包括细胞、蛋白、DNA遗传物质等的深入分析也将有助于肝病的诊断和预后判断。肝性腹水是临床诊断和治疗的关键问题之一，多种治疗方法仍有争议，许多临床研究都在探讨这一问题，对临床有一定的指导意义。基于以上研究进展，本文综述了肝性腹水的发生机制、腹水对肝病的诊断价值以及肝源性腹水治疗的关键问题。
一、肝性腹水生成机制的共识与进展
1、肝性腹水生成机制
肝性腹水产生的机制较为复杂，目前对其机制研究主要集中在以下4个方面：①肝硬化或门静脉癌栓引起的门脉高压形成，流体静力压升高；②肝硬化、肝癌等肝脏疾病患者肝脏合成功能减弱，白蛋白生成不足，胶体渗透压降低，肝功能减退和门脉高压形成后继发的全身系统改变，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS)活性增强、血管活性肽等分泌增加，从而引起淋巴回流障碍，从而引起肾脏损伤，从而加重肝肾功能衰竭，从而形成恶性循环；最近的研究表明，系统性炎症对肝源性腹水的重要作用不能忽略。
2、腹水对肝病诊断和判断预后的价值
肝性腹水有一定的特异性，其颜色、性质及成分等在诊断肝脏疾病方面有重要价值。因为腹水常发生在肝病晚期，腹水中的特定成分或分子对于肝病患者预后判断具有重要意义。
二、腹水的诊断
1、血清-腹水白蛋白梯度
SAAG可作为门脉高压腹水诊断的重要依据。肝硬化、肝衰竭、门静脉血栓、静脉阻塞性疾病、妊娠脂肪肝等都会出现高SAAG腹水。结论SAAG≥11g/L作为门脉高压性腹水诊断标准，灵敏度97%，特异度95%，整体准确率为96%，对临床诊断肝硬化门脉高压有重要价值。但是，由于肝硬化往往合并有肝癌和自发性腹膜炎，此时腹水SAAG可能<11g/L，并不是典型的漏出液，而是渗出液，所以临床医生需要对腹水特征进行综合分析，以帮助诊断肝脏疾病。
2、防御蛋白腹水
防御蛋白与消化疾病有一定的相关性。一些研究发现，腹水钙质防御蛋白对于肝癌和自发性细菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis,SBP)等肝硬化并发症的诊断和预后判断有重要价值。肝内钙防卫蛋白与总蛋白之比有利于肝硬化SBP的早期诊断，高比者预后不良。在预测肝硬化腹水患者中发生肝细胞癌的敏感性为93.3%,94.0%;HCC患者腹水中钙防卫蛋白的含量越高，其预后越差，其特异性为94.0%。Ca2防御蛋白对肝病的诊断和判断预后有很大的价值。
3、腹水液活体组织检查(以下简称液体活检)
液相活检法主要是通过监测肿瘤或转移灶释放出的物质来检测肿瘤，其监测物质的来源可以分为外周血和其他体液生物标记2大类，在国内外主要有循环DNA、循环瘤DNA、循环肿瘤DNA、miRNA、外泌体、肿瘤血小板等。除了周血外，其它体液来源的物质，如尿、唾液、脑脊液、胸腔积液、腹水等液体活检也可以作为生物标记。大量的研究显示，腹水液活检与第二代测序技术等技术在疾病诊断中有重要的应用价值。实验表明，腹水中SHOX2和SEPT9分子DNA甲基化水平对于良性恶性腹水的诊断及预后评价都有重要价值，同时应用NGST等方法分析腹水中DNA突变及修饰等信息的变化，对指导进一步治疗有重要意义。因此，腹水液活检法对肝病的诊断有较大的临床应用前景。
三、肝性腹水的临床治疗要点
1、限制钠的摄入量
低盐度饮食是降低肝病患者水钠潴留的有效方法，这类患者饮食中钠摄入量的范围应控制在80~120mmol/d(4~6g/d)，同时也有研究提倡钠摄入量<88mmol/d或2g/d，同时必须监测尿钠水平，只有尿钠水平高于摄入钠水平(负钠平衡)才能有效降低腹水。重度低钠血症(钠摄入量不足)还可引起营养不良、肌少症和肾功能障碍。临床上应严格监测病人血钠水平，以便指导临床治疗。
2、新型利尿剂托伐普坦用于肝腹水的优点
目前临床上常用的利尿药物有醛固酮拮抗剂(螺内酯等)、环利尿剂(呋塞米等)、噻嗪类利尿剂等，都是临床上常用的利尿剂。加压素Ⅱ受体拮抗剂(托伐普坦等)是一种新的肝源性腹水治疗药物。目前临床上应用最多的是螺内酯联合呋塞米，但长期服用利尿剂容易引起急性肾损伤，发生率可达35%，且病人预后较差。作为选择性地结合非肽类血管加压素受体，托伐普坦可抑制尿激酶的作用，但不刺激交感神经或醛固酮系统，排泄但不排钠，不影响肾功能。一些研究表明，在联合使用时，托伐普坦与螺内酯、呋塞米等利尿剂联合使用后，可明显降低急性肾损伤的发生率(27.6%比44.7%)，并可减少其用量，并能提高安全性。
3、针对难治性腹水的治疗方法
难治性腹水诊断标准是①盐摄入量限制(4~6g/d)与强化利尿药物(螺内酯400mg/d、呋塞米160mg/d)或治疗性放腹水至少1周，或者治疗性放腹水(每次>5000mL)后，没有治疗应答反应；②出现难以控制的利尿药相关并发症或不良反应，如急性肾损伤、慢性肾损伤、电解质紊乱等。难治性腹水的治疗方法多种多样，肝移植是最根本的治疗方法，但由于肝源缺乏、手术费用高，无法作为首选的常规治疗方法。腹部穿刺大量放液、腹水超滤浓缩回输等因反复治疗易造成感染，并发症较多，且无法解决病人腹水产生的根本原因，治疗效果不佳。近来已有研究发现，经颈静脉引流的肝内门体分流术，以及对肠道菌群的调节，对难治性腹水的治疗有重要价值。
结语：腹水与肝病密切相关，腹水对肝病的诊断价值有待于进一步研究，如液体活检、腹水检测等。同时，还应进一步完善肝源性腹水的治疗药物和方法，如制定适合中国人特点的利尿和穿刺放腹水方案，开发新的消腹水设备和新型利尿药，研究肠道菌群的作用，改善TIPS的患者选择方案和支架材料，组织工程肝脏和肝移植等。伴随着技术的进步，临床研究的深入，对肝源性腹水这一常见、传统、重要的临床问题必将得到更多的诊治方法。
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