罗国刚：浅谈偏头痛、眩晕与PFO--剪不断、理还乱丨中国医促会眩晕医学分会2022年学术年会|偏头痛|头晕|症状|罗国刚

在疫情防控常态化的社会背景下，中国医疗保健国际交流促进会眩晕医学分会2022年学术年会第三届华夏眩晕医学高峰论坛第七届丝路眩晕论坛于2022年6月17日-19日采取线上线下相结合的形式召开。本次会议邀请了国内外著名专家学者，聚焦领域内的热点难点问题。在本次大会的西部专场上，来自西安交通大学第一附属医院的罗国刚教授针对偏头痛、眩晕与PFO（卵圆孔未闭）这三者之间剪不断、理还乱的复杂关系做了精彩的讲解。

本文作者：医脉通眩晕会议报道小组

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偏头痛、眩晕、内耳减压病等合并PFO的风险均高于普通人群

偏头痛、前庭性偏头痛（Vestibular Migraine，VM）合并PFO风险显著增高。VM是一类常见的眩晕类疾病，在发作性眩晕疾病谱中位居第二位，发病率约为1%~3%，占眩晕类疾病的10%左右。与偏头痛类似，VM患者合并PFO的比例高于一般人群。

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）合并PFO风险高于普通人群。BPPV占所有眩晕症状20%-30%。一项调查右向左分流（RLS）与BPPV间的相关性研究显示：BPPV组存在RLS的比例显著高于正常对照组（65.52%vs.28.74%，p＜0.001）；回归分析显示，RLS是BPPV的独立危险因素。该研究纳入了174例45岁以下年轻受试者，其中BPPV组和正常对照组各87例，BPPV组有57例存在RLS，且大部分明确诊断为PFO（37例，65%）。内耳减压病（Inner Ear Decompression，IEDCS）合并PFO风险高于一般人群。IEDCS是减压病的一种表现，根据受累部位包括眩晕等前庭症状和听力损害等耳蜗症状，其典型临床表现是突然发作的眩晕。PFO可能是IEDCS的危险因素，而IEDCS可能帮助理解PFO引起眩晕的机制。几项研究显示：有IEDCS潜水员的RLS发生率远远高于未报告DCS的对照组潜水员；总体RLS发生率为81%vs.25%；大量RLS发生率为77%vs.12%。由此可见，VM、BPPV和IEDCS等合并PFO的风险均高于普通人群。那么，为什么PFO、RLS会诱发眩晕、头晕等前庭病变和减压病呢？

PFO、RLS会诱发眩晕、头晕等前庭病变和减压病反常栓塞可能是PFO引发眩晕症状的原因。以内耳减压病为例：减压时，过饱和的气体在血液中形成气泡，由此产生的静脉气体栓子很小（19-700um），通常被肺毛细血管过滤，并且无症状。PFO存在时，静脉气体微栓子通过心内右向左分流到达体循环，增加体循环微栓塞风险。内听动脉对缺氧敏感，分流到前庭部位毛细血管的气体微栓子可能造成血管损害、缺氧等，导致眩晕等前庭症状。PFO患者中偏头痛患病率明显增高。既往14项研究显示：PFO患者偏头痛患病率16%-64%不等，显著高于普通人群（大概10%），其中，有先兆偏头痛的患病率在13-80%，而无先兆偏头痛的患病率在11%-39%。偏头痛患者中PFO的患病率明显增高。既往20项偏头痛患者中PFO的患病率的研究显示：偏头痛患者PFO的患病率为15%-90%，显著高于普通人群PFO患病率。PFO可以导致偏头痛、眩晕、减压病，那么，我们把这个异常的卵圆孔通道封堵之后结果会怎样、这些眩晕、偏头痛的症状是否会得到改善？

PFO封堵术的临床探索：PFO封堵治疗长期获益良好PFO封堵在偏头痛中的首次探索：2000年，Wilmshurst等首次报道了PFO封堵治疗对偏头痛症状的影响。该研究回顾性调查了37名（32名PFO，5名房间隔缺损）接受经导管分流封堵治疗的患者，其中21名（57%）术前已经存在偏头痛。在封堵治疗术后长期随访中发现，21名偏头痛患者中，10名术后未再发作偏头痛，8名有先兆偏头痛患者的发作频率和严重程度改善，另外3名偏头痛症状无变化。EASTFORM研究：这是一项在吉林医科大学第一附属医院开展，评估经导管PFO封堵治疗对中国人群偏头痛安全性和有效性的非随机对照临床研究。研究纳入受试者为中到大量RLS的PFO伴偏头痛患者，根据意愿选择接受或拒绝PFO封堵治疗，并以此进行分组，治疗并随访观察12个月。最终纳入241例受试者，经导管PFO封堵治疗组125例，对照组116例。经过1年随访发现：封堵组和对照组相比，偏头痛HIT-6评分减分有显著性差异（-16.35vs.-5.59，p＜0.001），尤其是女性和有持续性分流的患者。另外一项非随机对照研究：该研究评估了192名存在中到大量RLS的PFO伴偏头痛患者，经PFO封堵治疗对缓解偏头痛症状的长期疗效。5年随访结果显示：封堵组HIT-6评分依然是显著低于对照组；而对201例因隐源性栓塞（如卒中）行PFO封堵治疗的患者进行的长达10年随访研究结果显示：在10年或更长随访时间里，这些患者中只有5名患者仍存在偏头痛。89%的偏头痛患者报告在PFO封堵治疗后症状明显改善，并持续到随访结束。罗教授（西安交通大学第一附属医院罗国刚）团队也进行了相关研究：研究纳入了2014年5月-2016年12月134例经西安交通大学第一附属医院神内头痛门诊、cTTE检查阳性，结构性心脏病科经皮PFO封堵术的偏头痛患者。观察术后3个月、6个月、12个月的头痛频率、头痛持续时间、头痛的VAS评分、HIT-6评分。结果显示，与术前相比各项指标均有显著性降低；此外，MA组（有先兆组，n=43例）和MoA组（无先兆组，n=91例）对比发现，术后3、6、12个月头痛各指标变化两组之间没有显著性差异。

PFO封堵治疗对改善头晕、头痛的效果如何？?PFO封堵治疗对改善头晕的效果如何？某研究共纳入了95名确诊为PFO，存在大量RLS并伴有头晕症状的患者，在宁夏回族自治区人民医院心脏大血管外科行封堵治疗。所有患者在术前1个月及术后第6个月进行头晕症状的量表评估，包括眩晕障碍评定量表（DHI）评分、自觉眩晕症状视觉模拟评分（VAS）等。结果显示：

?95例患者中，术前重度头晕20例（21.1%），中度头晕51例（53.7%），轻度头晕24例（25.3%）。

?PFO封堵术治疗对头晕的总有效率为92.6%。

完全控制28例（29.4%）
显著控制50例（52.6%）
得到控制10例（10.5%）
无效7例（7.4%）

?量表评分显示，PFO封堵术后DHI评分、平均单次头晕发作时间及程度、单月头晕发作次数与术前相比均有改善，差异具有统计学意义。

?PFO封堵治疗对改善前庭性偏头痛的效果如何？重庆医科大学附属永川医院报道了15例VM患者经PFO封堵术治疗的临床效果。患者行食管超声引导下PFO介入封堵术治疗，术前及术后6个月完成：眩晕障碍评定量表（DHI），以及头痛、焦虑、抑郁等评估。所有患者手术顺利，术后6个月症状显著改善。结果显示：

?眩晕症状：DHI评分较术前显著下降，差异具有统计学意义（p＜0.05）；

?其他症状：术后DHI评分、偏头痛积分、VAS评分、HAMA评分、HAMD评分较术前均明显降低，差异具有统计学意义（p＜0.05）。

以上研究结果似乎都显示PFO封堵术对头晕、眩晕、偏头痛都有显著疗效。但上述研究都是单中心、小样本，缺乏随机、双盲、假手术、安慰对照的前瞻性大型研究。那么我们一起来看一下3项大型的、前瞻性、多中心、假手术、随机、双盲、安慰对照的研究带给我们的启示。

3项大型RCT研究解读
?MIST研究：

?该研究评价了STARFlex封堵PFO术对先兆型偏头痛、中到大量右向左分流、2种以上预防用药失败患者的疗效。

?6个月研究结束时并未达到主要终点-偏头痛完全停止（3/74vs.3/73，p=0.51）；次要终点也未达到，偏头痛每月发作天数：封堵器组头痛减少3.26±1.82天/月，假手术组3.55±2.14天/月，p=0.13。

?尽管未达到主要终点，但MIST试验表明经导管PFO封堵术能显著降低偏头痛发作频率。

?PRIMA研究：

?入组条件：先兆性偏头痛，对预防性用药反应不良107人，随机分为Amplatzer封堵组53例，药物治疗组54例，两组都给予阿司匹林75-100mg/d 6个月和氯吡格雷75mg/d3个月。

?结果：因入组慢而提前终止。83人完成12个月的随访，40封堵/43对照，干预前平均头痛天数-封堵组8±4.7天，对照组8.3±2.4天。

?初级终点事件：每月头痛天数，入组9-12个月较入组前3个月的平均值明显降低。封堵组头痛天数减少2.9天，对照组减少1.7天，p=0.17。

?假手术组和封堵治疗组头痛天数减少没有显著性差异，但是有先兆偏头痛的天数和有先兆偏头痛的发作次数，封堵治疗组却是明显低于对照组。