脊髓亚急性联合变性多在中年以后起病，男女无明显差别，隐匿起病，缓慢进展。以双下肢深感觉缺失、感觉性共济失调、痉挛性瘫痪及周围性神经病变等为主要临床表现，常伴有贫血的临床征象。少数患者可见激惹、淡漠、嗜睡、猜疑、抑郁及情绪不稳等精神症状，严重时出现精神错乱、谵妄、妄想、幻觉、类偏执狂倾向、认知功能减退、记忆力减退。

1、感觉障碍：脊髓亚急性联合变性首发症状常见感觉障碍，如足趾及手指感觉异常，刺痛、麻木及烧灼感，呈持续性，可有对称的手套袜套样感觉减退，下肢较重，可向上扩展至躯干，胸腹部束带感，提示周围神经和脊髓丘脑束受累。

2、运动障碍：脊髓后索受损逐渐出现肢体动作笨拙、易跌倒、在黑暗处行走困难。检查可见双下肢振动觉及关节位置觉减退或消失、肌张力减低、腱反射减弱或消失，腓肠肌压痛、走路不稳、步态蹒跚、基底增宽、踩棉花感及闭目难立征阳性等。部分患者屈颈时出现由脊背向下肢放射针刺感，即莱尔米特征，后索变性晚期出现可出现屈性截瘫及括约肌功能障碍如尿失禁。

3、贫血：在神经症状出现前，多数患者出现贫血表现，部分胃酸缺乏患者合并轻度或严重贫血，出现倦怠、无力、心慌、头昏、腹泻、轻微舌炎及水肿等，部分患者神经症状可早于贫血。伴胃肠道疾病时患者食欲减退、便秘或腹泻、黏膜苍白等。