宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，是指发生在宫颈阴道部及宫颈管的恶性肿瘤，其发病率位于女性妇科肿瘤第二位。比较容易转移至阴道，盆腔及周围淋巴结，远处转移到肺、骨组织。而转移到梨状肌，引起严重的坐骨神经痛则少见，易被忽视。近日，太原长城骨伤手外科医院收治了2例宫颈癌术后梨状肌转移患者，现与大家分享临床诊治经验。
病例一
女性，50岁，职工，宫颈癌术后5年。不明原因出现左下肢疼痛，逐渐加重，休息及活动时均疼痛，坐位时疼痛加重，夜间能痛醒，不能平卧。在原手术医院就诊，妇科检查未见异常，腹部（盆腔）彩超未见异常；腰部CT、MRI检查未见异常，腰椎X平片未见异常，给予口服非甾体类药物。初期有一定镇痛作用，后升级为口服氯芬待因片，止痛时间有限。多次在大医院妇科、骨科就诊，检查均未见异常。患者因持续疼痛导致睡眠严重障碍，不思饮食，行走困难。来院后检查：神志清，慢性病容。心肺听诊无异常，腹部无异常。腰部无压痛、叩击痛。双上肢及右下肢无明显异常。左下肢肌肉略萎缩，肌力Ⅴ级弱，梨状肌部压痛明显并放射疼，足背、足底感觉减退，跟腱反射减弱，直腿抬高试验（＋），梨状肌紧张试验（＋）。结合外院检查，考虑为梨状肌综合征。与患者及家属沟通后，同意行坐骨神经探查术。手术取坐骨神经切口，显露出梨状肌，见坐骨神经于梨状肌中间穿出，坐骨神经与梨状肌交叉处有一不规则包块，颜色呈鱼肉状，切除后大小约4x4x2cm，局部梨状肌水肿，坐骨神经可见压痕。切除肿物病理报告：符合宫颈癌转移。本病例因时间较早，未能保留影像学资料。
病例二
女性，61岁，农民，宫颈癌术后3年。不明原因出现左下肢疼痛，逐渐加重，休息及活动时均疼痛，坐位时右侧臀部接触，夜间能痛醒，不能平卧。影响日常生活，自行口服镇痛药物，可短时有效。在原手术医院复查，妇科检查未见异常，腹部（盆腔）彩超示左输尿管中上段扩张；腰部CT、MRI检查未见明显异常，腰椎X平片未见异常。来院检查：一般情况可。心肺听诊无异常，脐部可见玛丽·约瑟夫结节，大小约3x3x2cm，腹部无压痛，未及包块。双上肢及右下肢无明显异常。左下肢肌肉略萎缩，肌力Ⅴ级弱，梨状肌部压痛并放射疼，足背、足底感觉减退，跟腱反射减弱，直腿抬高试验（＋），梨状肌紧张试验（＋）。考虑为梨状肌综合征（宫颈癌转移），梨状肌MRI检查报告：左侧输尿管下段肿瘤；腹壁软组织内肿瘤侵及腹腔内；左侧梨状肌水肿。患者先行化疗治疗。
宫颈癌容易发生周围淋巴结及阴道盆腔转移，远处转移到肺、骨组织。特殊有宫颈癌术后腹壁切口种植转移报道，宫颈癌术后梨状肌转移未查见报道。髂内动脉前支在相当于子宫颈内口水平处前方分为上下两支。上支为主干，供血给子宫前后壁，至子宫角处分一支至宫底，与子宫动脉末支相吻合供血给宫颈、阴道上部及部分膀胱。梨状肌的血供来源于臀上、下动脉，为髂内动脉后干及前干的分支。宫颈与梨状肌的血供之间有丰富的动脉吻合网，推测宫颈癌术后梨状肌转移途径为血行转移。
梨状肌综合征是指梨状肌压迫坐骨神经引起臀部疼痛、坐骨神经痛或两者兼有，最早由Yeoman于1928年首次描述，并认为与坐骨神经解剖变异有关；1937年Beaton和Anson将坐骨神经与梨状肌相关解剖变异分为6型，并认为坐骨神经异常的结构变异是引起梨状肌综合征的主要原因，并写进了教科书。文献报道，约6%的下肢放射痛是因梨状肌综合征引起的。最近，Bartret等的研究对梨状肌综合征主要因坐骨神经变异的解剖结构引起提出质疑，他们通过大样本臀部MRI研究发现，变异型是一个没有临床意义的正常变异。
梨状肌综合征最常见的特征是：臀部疼痛，坐位加重，坐骨大切迹外压痛和通过增加梨状肌张力的动作产生的疼痛。这有别于腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症引起的下肢放射痛。直腿抬高试验（＋）时不应排除梨状肌综合征诊断。随着内镜技术的发展，梨状肌综合征也可在内镜下诊断和治疗。对下肢放射痛患者，脊柱外科医生忽略臀部相关疾病的查体，导致误诊误治。虽然目前影像学检查丰富多样，但并不能代替有效的体格检查。
（网易山西 张丽 闫珊 助编 徐多铎）
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