居民营养与健康状况监测是什么呢？
乳母知情同意书
尊敬的女士：您好！
我们是 的工作人员。很荣幸的通知您，通过随机抽样的方式，您被选做调查对象参加本次调查项目。本项目全称是“中国居民营养与健康监测（以下简称本项目）”，受托于国家卫生健康委（国卫办疾控函〔2020〕609号），项目负责人是中国疾病预防控制中心营养与健康所丁钢强所长。
在决定是否参加之前，我们向您介绍研究目的、程序、可能的风险和益处。
“中国居民营养与健康状况监测”旨在收集我国二十万居民的营养与健康信息，分析营养与健康问题及其影响因素，为政府部门制定相关政策提供证据，并为您提供一份健康体检报告。居民营养与健康信息采集包括四部分：1.询问调查：调查问卷包括家庭和个人信息、个人健康行为等；2.医学体检：身高、体重、腰围、血压等；3.膳食调查：膳食调查户包括连续3天食用油和调味品称重、三天24小时膳食回顾调查、食物频率调查；非膳食调查户完成食物频率调查。4.实验室指标的检测：采集空腹静脉血,检测血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、血肌酐、血尿酸、高敏C反应蛋白、维生素B12、叶酸、血清铁蛋白、白蛋白、转铁蛋白受体、维生素A、维生素D等。
询问调查和医学体检不会对身体造成损害；采血时针刺部位会有些微疼痛感，个别人局部有瘀青，采血后按压适度，无需特别处理即可恢复。体检和采血过程中出现不适都会得到及时、免费处理。如您被选为膳食调查户，调查员会连续3天去您家里调查用餐情况，每天约占用您30-40分钟，没有健康风险。
如您同意血样采集，工作组将按照每人8毫升的采样量进行采血，并将血液样本送到具有临床医学检验专业资质的实验室进行检测。本项目将收集和保存检测后的血液样本，这不会影响您正常的体检，也不需要您支付任何费用。您同意提供样本后3个月内还可申请撤销，届时您的样本将通过特定程序销毁，并保留销毁记录。
项目会在法律允许的最大范围内对您的体检结果和问卷记录保密，营养与健康数据以编号来识别，个人信息不会公开。项目的研究结果可能在学术期刊上发表，我们会按照法律的要求为您的个人信息及资料保密。
本调查由专业机构和人员实施，所有项目都是免费的。参与本项目，您没有任何报酬，但您将无偿得到一份体检报告。您有权利拒绝参加或在任何时点退出本次调查而不会遭到歧视或不公平待遇，您的权利不会受到任何影响。如果您对本研究有任何疑问，联系赵丽云研究员（010- 66237120），或张坚研究员（010- 66237147），以及各省、自治区、直辖市疾病预防控制中心营养监测工作组负责同志。
感谢您对国家营养与健康事业的支持！在您充分了解本研究后，如果您同意参加，请确认参与内容并在知情同意书上签名。
请您确认参与调查的内容：
是否同意（相应格子里填√） | 调查内容 |
□是 □否 | 询问调查 医学体检 膳食调查 |
□是 □否 | 空腹静脉血采集 |
□是 □否 | 剩余血样留存 |
同意签字
本人已经了解以上信息，自愿参加调查，并与研究者充分合作，提供真实的信息。
参加者签名：
日期： _____年____月____日
告知人签名：
日期： _____年____月____日
孕妇知情同意书
尊敬的女士：您好！
我们是 的工作人员。很荣幸的通知您，通过随机抽样的方式，您被选做调查对象参加本次调查项目。本项目全称是“中国居民营养与健康监测（以下简称本项目）”，受托于国家卫生健康委（国卫办疾控函〔2020〕609号），项目负责人是中国疾病预防控制中心营养与健康所丁钢强所长。
在决定是否参加之前，我们向您介绍研究目的、程序、可能的风险和益处。
“中国居民营养与健康状况监测”旨在收集我国二十万居民的营养与健康信息，分析营养与健康问题及其影响因素，为政府部门制定相关政策提供证据，并为您提供一份健康体检报告。居民营养与健康信息采集包括四部分：1.询问调查：调查问卷包括家庭和个人信息、个人健康行为等；2.医学体检：身高、体重、血压等；3.膳食调查：膳食调查户包括连续3天食用油和调味品称重、三天24小时膳食回顾调查、食物频率调查；非膳食调查户完成食物频率调查。4.实验室指标的检测：采集空腹静脉血，检测血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、血肌酐、血尿酸、高敏C反应蛋白、维生素B12、叶酸、血清铁蛋白、白蛋白、转铁蛋白受体、维生素A、维生素D、游离三碘甲状腺原氨酸、游离四碘甲状腺原氨酸、促甲状腺激素、抗甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体等。
询问调查和医学体检不会对身体造成损害；采血时针刺部位会有些微疼痛感，个别人局部有瘀青，采血后按压适度，无需特别处理即可恢复。体检和采血过程中出现不适都会得到及时、免费处理。如您被选为膳食调查户，调查员会连续3天去您家里调查用餐情况，每天约占用您30-40分钟，没有健康风险。
如您同意血样采集，工作组将按照每人8毫升的采样量进行采血，并将血液样本送到具有临床医学检验专业资质的实验室进行检测。本项目将收集和保存检测后的血液样本，这不会影响您正常的体检，也不需要您支付任何费用。您同意提供样本后3个月内还可申请撤销，届时您的样本将通过特定程序销毁，并保留销毁记录。
项目会在法律允许的最大范围内对您的体检结果和问卷记录保密，营养与健康数据以编号来识别，个人信息不会公开。项目的研究结果可能在学术期刊上发表，我们会按照法律的要求为您的个人信息及资料保密。
本调查由专业机构和人员实施，所有项目都是免费的。参与本项目，您没有任何报酬，但您将无偿得到一份体检报告。您有权利拒绝参加或在任何时点退出本次调查而不会遭到歧视或不公平待遇，您的权利不会受到任何影响。如果您对本研究有任何疑问，联系赵丽云研究员（010- 66237120），或张坚研究员（010- 66237147），以及各省、自治区、直辖市疾病预防控制中心营养监测工作组负责同志。
感谢您对国家营养与健康事业的支持！在您充分了解本研究后，如果您同意参加，请确认参与内容并在知情同意书上签名。
请您确认参与调查的内容：
是否同意（相应格子里填√） | 调查内容 |
□是 □否 | 询问调查 医学体检 膳食调查 |
□是 □否 | 空腹静脉血采集 |
□是 □否 | 剩余血样留存 |
同意签字
本人已经了解以上信息，自愿参加调查，并与研究者充分合作，提供真实的信息。
参加者签名：
日期： ___ 年__ 月__日
告知人签名：
审核：张玮华
编辑：巨斯慧
热门跟贴