案例概况：

复兴联合乐健一生中端医疗保险

投保时间：2020年10月24日

出险时间：2021年12月1日

报案时间：2021年1月20日

理赔原由：急性胰腺炎

缴纳保费：1216.48元

理赔金额：3381.63元

▶ 文章分类：理赔案例

知识指数：★★ | 进阶

01

理赔详情

1

出险时间：2021.12.1

2021年12月1日早晨6点，二姑给我发微信，和我说二姑父晚上肚子疼的受不了，连夜找车上了大同五医院。

因为我手机习惯性的不关网，所以听到了信息，抓紧回复了二姑，并且上午给医院那边一起的人，拨通电话，告知了一些住院的相关注意事项。

当天怀疑可能是急性胰腺炎，办理住院，表弟也赶紧从外地赶了回来。

（案例分享已经客户授权，请勿转载）

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2

报案时间：2021.1.20

住院9天总费用为：7078.47元，经社保报销后3139.84元，自付3938.63元。

3

提交理赔资料

因为1月份正好是过年，姑父的病案也没有拿到（等待医院给邮寄回来），所以提交理赔资料耽误了好多天，1.23号收到了给我的的理赔资料，整理好理赔资料后，再邮寄给保司。

理赔资料具体包括：

1：身份证正反复印件，银行卡复印件（备注开户行）

2：住院发票，门诊发票+病历

3：住院病案（7-10天去医院档案室打印，或者医院给邮寄）

4：费用清单

所以客户只需看完病后把资料传给七七，安心养好身体，等待理赔款就行

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理赔结案：2021.2.7

理赔资料邮寄保司后，七七中间也在随时跟进，2.7号理赔结案。

住院赔付金额：3881.63元（扣除单间床位费57元，相当于没花钱）

本次理赔后，保单的保障在保险期间仍然是有效的。 如果客户在保障期内再次出险，还可以继续向保险公司申请理赔。而且保司也不会因为客户发生理赔拒绝第二年续保

02

理赔问题

  • 此次理赔也遇到过一些小问题，第一个是，表弟在医院办理社保挂号住院的时候，医院系统，找不到病人的社保（新农合）信息。

  • 表弟和我打电话沟通后，表弟确认新农合缴费了，我让他踏踏实实去和乡政府负责这一块的工作人员落实。

  • 最后确认是因为工作疏忽，信息没上传上去。解决了这个情况。

  • 第二个情况是在提交理赔的时候，因为缺乏费用清单和银行卡号填错两个问题，导致理赔过程变慢。

03

七七总结

总结

  • 近年，可以明显感觉到医疗费用的上涨趋势，只要涉及住院，基本费用都在三四千元以上了，这次的客户只是输液，并无手术。所以哪怕是最最轻微和基础的感冒治疗，医疗成本是越来越高了。

  • 本案中，客户购买了医保，还是差点出现无法用医保结算的问题，所以购买的商业医疗险建议选无社保版本，可以直接提交至保险公司全额赔付，无需先走医保报销。

  • 由本案可以看出，医保对医疗费用解决能力还是非常有限的，会受到药品使用限制（很多自费药、进口药无法报销）、起付线限制、跨地区报销比例限制。

  • 最后推荐一款品质非常不错的医疗险产品：保额150万/年，不限社保用药（自费药、进口药都可以报销），0免赔，100%赔付，可扩展国际部、特需部（住院环境更舒适），且价格非常亲民0-50岁仅需452-1025元/年不等，建议大家及时配置（可添加私信了解详情）

  • 关于配置百万医疗还是0免赔中端医疗可以参考此文《我为什么墙裂建议你把百万医疗替换成中端医疗！！》


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