今天一个早就出了院的肿瘤患者私信来问，为什么她拔了牙后一直不见好？伤口长时间肿痛，在口腔科也处理不好，这才回来问问我们。
我们帮她做了检查后发现，这名患者的右下颌骨已经坏死。原因是她长期在服用预防骨转移的双膦酸盐，而这种药物是有增加颌骨坏死的风险的。
那么肿瘤患者可以拔牙吗？如果在使用这些药物期间，就要小心了。
一、长期使用抗凝血药物
常用抗凝血药分3类：肝素类、口服抗凝血药和抗凝血酶类，长期服用此类药物的主要副反应为出血。
长期使用抗凝血药物的患者拔牙易造成多种不良情况发生。常见的包括，操作过程中因患者凝血功能受抑制引发出血及血肿、行神经阻滞麻醉时深部组织的出血且止血困难、连续应用肝素3-6个月可引起骨质疏松及操作不当易造成颌骨骨折等。
如何应对？
长期使用抗凝血药物的患者在拔牙前一定要与医生沟通，注意风险评估并做好预防。
二、服用双膦酸盐类药物
骨转移多数是溶骨性骨转移，破骨细胞过度活跃。肿瘤患者常用双膦酸盐来预防骨转移，但双膦酸盐可能导致颌骨破骨细胞凋亡和免疫系统调节能力紊乱，再合并感染，便会导致顽固性颌骨坏死。
如何应对？
患者开始使用双膦酸盐类药物前应尽可能地完成所有口腔疾病治疗。
静脉注射双膦酸盐类药物的患者应尽可能地推迟拔牙。
口服双膦酸盐类药物4年以上或少于4年但同时还服用皮质类固醇的患者，在全身情况允许的条件下，可在术前至少停用双膦酸盐类药物2个月后拔牙，术后待骨组织完全愈合后再重新开始用药。
预防性使用抗菌药物。
微创拔牙，减小创面，避免造成不必要的损伤，对已有感染灶应当彻底清除后生理盐水冲洗。
术后应当继续抗炎治疗3-5天。
三、化疗期间
化疗会引起骨髓抑制，最常见的是白细胞、血红蛋白和血小板的下降。白细胞的减少容易出现感染，红细胞的减少容易产生贫血，血小板的减少影响伤口愈合。这时如果开展拔牙手术会增加手术出血的风险。
如何应对？
拔牙前做常规的血液检查。
拔牙前后使用抗生素预防感染。
四、有头颈部放疗史
放射线在杀伤肿瘤细胞的同时也损伤周围正常组织，从而可能引起黏膜炎、口腔干燥、味觉丧失、张口困难、龋齿、软组织坏死等一系列并发症，其中颌骨放射性骨坏死是最严重的并发症之一。
此时拔牙可能存在的风险：照射后的颌骨组织再生能力低下，拔牙后轻者易感染，重者可发生颌骨放射性骨坏死；因放疗产生的骨髓抑制等副反应，可导致患者出血及术后感染。
如何应对？
必须拔除的患牙应在头颈部放疗前30天完成，待口内黏膜伤口完全愈合后开始放疗。放疗后2-5年内拔牙风险较高，4-5年达到高峰，放疗患者的拔牙时间应尽可能推延，特别是放疗后5年内尽量避免拔牙。
拔牙前后使用抗生素预防感染。
除头颈之外的其他部位在放疗前，对口腔进行详细检查。如果在病灶区域有烂牙和龋齿残根、活动的牙，最好在进行放疗前的2周拔掉，并及时使用消炎药消除拔牙时的炎症。
五、靶向治疗期间
对于肿瘤患者而言，靶向治疗期间同样可能会有骨髓抑制，比如白细胞低、血小板低的情况，此时拔牙可能会面临出血、感染的风险。
如何应对？
建议在治疗前先去口腔科处理完毕，或选择康复期请口腔科医生评估后再做治疗。总的来说，拔牙一般不会增加复发转移的风险。至于是否要做口腔的有创操作，需要口腔科医生根据患者情况评估判断。
六、长期使用免疫抑制剂
免疫抑制剂是一类可抑制机体异常免疫反应的药物，可通过影响机体免疫应答反应和免疫病理反应而抑制机体的免疫功能，在临床上主要用于防止器官移植时的排斥反应及自身免疫性疾病的治疗。常见的免疫抑制剂有糖皮质激素、细胞毒类药物、单克隆抗体、细胞因子、真菌产物等，长期应用免疫抑制剂可产生严重不良反应，诱发和加重感染，或导致肾上腺皮质功能紊乱等。
长期使用免疫抑制剂患者拔牙可能存在的风险有：
1、长期使用免疫抑制剂的患者，也可能带有骨髓抑制和血小板降低等不良反应，这类不良反应可导致拔牙时出血；且因免疫功能受到抑制，拔牙后可能会有感染的状况发生；
2.肝、肾移植患者使用经肝肾代谢的麻醉药物及抗菌药物，由于药物毒性累积作用可增加脏器损害；
3.糖皮质激素类药物与非甾体抗炎药物合用，可增强抗炎作用，并诱发溃疡形成；
4.糖皮质激素类药物与红霉素、氯霉素等肝药酶抑制剂合用时，可降低糖皮质激素在体内的代谢，使药效增强；
5.大环内酯类如红霉素、克拉霉素等肝药酶抑制剂与环孢素合用，可阻断环孢素在肝脏中的代谢，促使药物毒性及感染发生率增高。
如何应对？
为了降低上述风险的发生率，建议使用糖皮质激素类药物的患者，围手术期应避免口服洛索洛芬钠等非甾体抗炎药物，减少溃疡形成，同时避免服用红霉素等肝药酶抑制剂药物；建议口服环孢素的患者应避免使用红霉素、克拉霉素等大环内酯类药物。
我是肿瘤科医生普志东，希望这篇文章能帮到你。如有需要，后台可免费获取【免费治疗方案】。
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