医保改革后个人账户划入减少？

湘潭市医保局回应：改革后待遇保障水平大有提高

湘潭日报社全媒体记者 熊婷 通讯员 张丹

近日，“医保个人帐户划入变少了”“医保个人账户的钱去哪了？”等医保改革词条引发热议。湘潭市民对此有些疑惑，湘潭市医保个人帐户划入变更情况如何？对参保人员的医保待遇有何影响？我们咨询了市医疗保障局。

“门诊共济”实施

湘潭市医保个人账户划入确有变更

“随着‘门诊共济’保障机制的实施，湘潭市医保个人账户划入确有变化。”市医保局待遇保障科相关负责人介绍，去年8月31日，根据国、省文件精神，《湘潭市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《细则》）出台，明确门诊共济保障机制自2022年10月1日起实施。今年1月1日起，个人账户按新方式计入：在职职工个人账户保留个人缴纳部分，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；原有个人账户的退休人员按照全省统一标准75元/月定额划入；以单建统筹、不设个人账户方式参保缴费的在职职工和退休人员不计入个人账户。

自《细则》发布至今，引发了不少市民的疑虑，如果仅对比个人账户划入金额，那么个人账户改革后，每个人的个人账户划入金额都会有所减少，因为在职职工单位缴纳的一部分不再划入个人账户，退休人员按75元/月定额划入。部分市民不禁会对改革存在疑虑“为什么个人账户划入会减少？”“减少的那部分钱去哪里了？”

改革引公众热议

市医保局逐一解释消除疑虑

“打消市民的顾虑首先要和市民解释清楚医保基金、统筹基金和个人账户的关系。”市医保局待遇保障科相关负责人介绍，职工医保基金由统筹基金和个人账户两部分组成，个人账户里的资金本质属性是职工医保基金的一部分，不是工资收入，也不是福利。“单看个人账户的‘账单’，划入个人账户的医保基金是减少了，但医保基金总体并没有变化，这意味着统筹基金的增加。”

为什么要扩大统筹基金“池子”？该负责人继续解释，这需要追溯到个人账户改革的起点——门诊共济保障机制的实施。门诊共济机制实行以前，湘潭市医保实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式，即“统筹基金主要支付住院费用，个人账户支付个人门诊及医药机构购药费用”。

随着社会经济的发展和个人医疗需求的变化，个人账户的局限性也逐步凸显，主要问题是：由于个人账户是积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，可能退休群众和患病群众个人账户的钱很快就会花完，出现了门诊个人自费负担重的情况，而健康状况较好的年轻人和健康群众的个人账户中大量资金在“沉睡”，这笔钱只能用于看病。而且近年来，部分参保人员在定点零售药店刷医保卡购买日常生活用品等违规行为时有发生，套取个人账户资金的违规行为屡禁不止。

“有病的不够用，没病的不能用，‘看病难,看病贵’的问题不能有效解决，还有别有用心的人在‘钻空子’，医疗保险基金利用的社会效用难以体现。”市医保局相关负责人说，基于此，国家医疗保障局根据社会发展需要，建立职工医保门诊共济制度，改革职工医保个人账户计入方式，推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向互助共济模式，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担。

理解透彻“共济”

改革后待遇保障水平大有提高

自《细则》出台后，市医疗保障局待遇保障科多次深入企事业单位，与退休人员面对面解读政策，现场解答群众疑问。待遇保障科工作人员说，“大家问得最多的问题还是，个人账户划入额度的减少是否意味着医疗待遇保障水平下降？”

这名工作人员解释，《细则》中的门诊共济有两层含义。一是建立普通门诊统筹制度，即门诊共济保障机制，解决了原职工门诊费用不能由统筹基金报销的问题。二是个人账户实行家庭共济，解决了个人账户支付家庭成员医疗费用等方面的问题。

普通门诊统筹中使用的医保基金就是统筹基金。根据《细则》，参保的在职职工、退休人员在门诊统筹定点医疗机构就诊，门诊统筹基金每年最高可支付的限额分别为1500元、2000元。在这个限额内，一级医疗机构及基层卫生机构报销70%、二、三级医疗机构报销60%；其中一级医疗机构及基层卫生机构不设起付标准，二级、三级起付标准分别为200、300元（每年起付标准金额累计不超过300元）。

比如，某退休人员因糖尿病每年门诊、购药需花费3500元，其退休金为5000元/月，按照原政策，每月个人账户划入退休金的3.4%，也就是2040元/年，另需个人现金支付1460元/年。按现行政策，除开每月划入个人账户的75元，还有最高限额2000元/年的门诊统筹基金，即最高可享受2900元/年的待遇，个人只需现金支付600元/年。

至于市民担心个人账户划入减少是否意味着医疗保障待遇的下降呢？市医保局的回答是否定的，首先，个人账户的权益没有被侵蚀，前期个人账户积累的基金仍然属个人权益，可以用于支付个人医疗费用，甚至同时扩大到家庭成员之间的共济使用。其次，改革后，以前不能报销的普通门诊费用可以报销了，再者，职工医保除了个人账户和普通门诊统筹，还有慢特病门诊、住院等一系列待遇政策，例如，今年1月1日起，职工基本医保加大病保险年度最高支付限额从原先的30万元提高至65万元。综合来看，改革后，在湘潭市完整的保障体系下，职工医保人员的待遇保障水平是有很大提高的，权益保障是充分到位的。