出品|医言难尽
采访对象|国浩律师（天津）事务所，律师张永泉
医疗纠纷，正在断崖式下跌。
据统计，2022年裁判文书网公布的医疗损害责任纠纷案件总计5074件，比上年直降一半不止，而在两年前，这个数字是18670。
短短3年时间，医疗纠纷案件数量快速减少。但社交平台上，维权的患者却并不少见。医疗纠纷律师张永泉解释，医疗纠纷案件大幅下降，是因为裁判文书网公开的案例少了，现实中纠纷仍在不断发生：“以天津为例，2022年度发生的医疗纠纷还是1000多起，但是真正上网被公开的案件是30件，司法公开正在走下坡路。”
2017年，张永泉从法医转行，成为医疗纠纷律师。为了快速入行，他做起了医疗损害纠纷大数据盘点，每年更新一次。统计了北京、上海、天津、重庆四个直辖市的几千份医疗纠纷案后，他发现了医疗纠纷官司中的几个规律——
医疗鉴定因为“同行评议”，院方大多被判轻责
医疗官司80%患者胜诉，但上海例外
越好的医院被告得越多
同命不同价，人死了赔偿金也不同
以下是他的自述：
医疗鉴定的“同行评议”，大部分院方判轻责
医疗纠纷因为涉及到医学专门知识，往往都需要进行鉴定。所以实际上审案子的并不是法官，而是医疗损害责任鉴定人。鉴定人、鉴定机构的风格就几乎决定了这一类案件的难易程度和走向。比如说有的鉴定机构，本着负责任的态度，在鉴定过程中发现了患者没有发现的医疗问题，也会帮患者指出来。但这种鉴定人或者鉴定机构还是比较少的，因为会得罪人，毕竟好多都是原来的同行。长此以往医院会有意见。所以现在更多的鉴定人是一个相对持中的态度，只给患方提出的问题做鉴定，也就是评价患方指出的医疗过错是不是站得住，这样对患方来说其实是很难的，需要患方清楚地指出医方的问题在哪，依据是什么。
客观地说，异地鉴定要好一点，行业影响可能更低，但是终归大家还是处在一个行业体系内，就不可能完全规避开这种人情关系。越是知名的专家，对他的评价就越要慎重。
但异地鉴定往往很少。更多是医疗资源缺乏的地区，当地没有符合资质的鉴定机构，不得不到外面去找，或者有一些地区因为自身的行政问题、历史遗留问题等，原则上说不接本地的案件，因为一接就面临着有无穷无尽的人情麻烦，所以干脆就去别的省做鉴定，比如说东北某省会，我在这个地区的官司往往要拿到异地去鉴定。但像北京、天津、上海、深圳，这种医疗资源特别丰富的地方，它本地的鉴定资源就丰富，法官认为原则上没有必要去找外省的鉴定。如果当事人提出来外地鉴定请求，法官还会问有没有正当理由。因为异地的鉴定机构，法官没法掌握它的资质，也不清楚它的鉴定风格，可能会给诉讼带来更多麻烦，医患双方争议越多，法官需要审查的就越多，所以法官都希望尽量能在本地做就在本地做，比如北京的法院原则上要求鉴定是不出市的。上海就更特殊，只能在本地医学会做鉴定，虽然前两年开始放开了，但实务中一般还是只在医学会。
大多数医疗损害责任鉴定，院方责任都是同等以下。全责非常非常少，一般都是非常离谱的医疗过错，举个例子，医生片子看反了，应该切左肾切成右肾了。但是对于这种情况，往往也不需要鉴定了，事实非常清楚。需要鉴定的情况都是面临疾病原因、患者本身生理原因、医疗过错这三种原因的复杂情况。我们一线医疗律师每年会有一个集会，集会里的律师会聊自己手里的全责案子，我们30多个律师全部一年拿到的全责案件，也就三四个。有位律师一年的案子数量接近100，甚至一年到头一个全责都没有。大多数情况，鉴定机构给的院方责任都在同等以下，因为一旦上升到同等以上，主责或全责的情形，往往后面就紧跟着会有行政处罚甚至刑事责任。如果患者死亡了、构成严重伤残了，是要进入到医疗事故犯罪这个领域的，很难说去定一个医生的罪。每年中国判处医生犯医疗事故犯罪的也都是个位数。所以鉴定那边儿也是尽量不会出到主责或者全责，因为这样的话会给自己带来后面的更多的麻烦。将来要定罪的话，那鉴定机构就是本案的唯一定案依据的出具人，这样的话一个是会有行业压力，另一个是报告还要用更严格的视角再审视一遍。你做出的主责和全责到底是不是恰当？因为民事和刑事的审查的口径是不一样的，民事相对较宽松，真要变成刑事案件的话，真的是反复拿出来去锤炼，鉴定人有的时候也不愿把自己放在这样的聚光灯下。
医疗纠纷越来越多，80%都是患者胜诉
从2014年到2020年这几年，医疗纠纷官司越来越多。一个是之前裁判文书网公开的范围越来越广，另一个就是维权意识和行政管理。现在公立医院私下调解纠纷受到很大限制，防范的是可能存在的内外勾结骗取医院公款，所以各省市一般都设立了一个1万元赔偿金的基准线，纠纷数额超过1万元必须通过第三方机构解决，低于1万元的，可以内部解决，至少低于1万元就意味着没有什么严重的人身损害。但这个规定，对患者来说主观上就非常不友好，有些纠纷事实其实已经很清楚了，但是因为索赔数额超过1万，就必须得走第三方途径，他们会觉得医院是在找理由，不愿意承认错误。所以这种体制的制约进一步催生了更多的案件，哪怕有一些案件事实非常清楚，完全可以不用诉讼解决。
医疗纠纷案件中，80%以上都是患方胜。其他类的纠纷，原告的胜诉率大概在40%。一方面，是在患者这边能变成纠纷最后演变到要花钱花精力打官司的地步，确实是出了一些问题。哪怕用患者这种没有医学知识的老百姓朴素视角，他都觉得这个事儿是有问题的，最后也获得了科学的专业鉴定证明。另一个方面呢，是现在医疗机构的实体合规做得非常不好，医生没有时间去学新的诊疗规范，你没学，然后又被拎出来去评价，确实是没有办法接受这么严苛的外部审查，一审查的话可能就有问题，所以就导致医院胜诉率不高。
咱们现行的规范，不管是药品说明书也好临床指南也好，能够写在纸面上，甚至写进教材里，往往背后都是用人命字字泣血换出来的教训。这些东西你还不去遵守的话，那我觉得这个医生/医院他付出相应的经济上的代价也是应该的。你没有做到把患者的生命健康利益至上，你也没有做到与时俱进地去终身学习，那你仅仅是付出一些经济代价，患者的严重残疾和生命的代价可能更重。
2021年裁判文书网公布的北京医疗损害责任纠纷案件，院方无责情况
上海的医疗官司，患者太难打赢了
医疗纠纷案件中，80%以上都是患方胜。唯独上海，患方的胜诉率不足50%。
根源在于上海市锁定在医学会开展鉴定。医学会它本身是一个医生的职业行会，而且它所谓的鉴定人、专家组都是临时组成的，这一个案件需要什么样的专家，那我就临时去库里上找几个，他们对这个案件也不是终身负责制，他跟医疗鉴定机构的鉴定人不一样，也没有相应的行业规制。所以它往往就是，我今天我就偏向我同行了，你们拿我也没有办法。在这种体系下，医学会的鉴定会更加偏向医疗机构。上海医学会会做出大概60%以上的无责鉴定，我们认为院方有过错的，他就说这个不叫过错，或者说这个虽然是过错，但是跟患者的最终结果没有因果关系。
最后这个难题又退回法官了。明明医院存在医疗过错，但跟患者结果没有因果关系。法官要按鉴定判的话，还要判原告败诉，既不利于法院开展工作，也不利于定纷止争，所以往往法官那边还是说，虽然说鉴定那么说了，但是我还酌定这个医院要赔偿患者一些基础的经济损失，或者是赔个几万块钱的补偿金。
那这种判决书，侧面印证了医学会的鉴定是有问题的，因为无论患方还是院方，都不服。像北京的医损鉴定，哪怕很多鉴定意见给院方定责定得非常低，但是你去看判决书，往往就是双方认可鉴定意见，并且根据鉴定意见算出来了一个赔偿金。上海那边争议就会特别大，这就是由医学会所带来的，医学会“保护”医生，然后医生并没有在这次纠纷中获得，变成这样一个恶性循环。
悖论：越好的医院纠纷越多，协和被起诉16次只一次有责
越好的医院纠纷越多。
2021年度北京涉诉最多的是北京大学人民医院，当了30次被告，其次是北京大学第一医院，24次，北京积水潭医院18次，中国医学科学院北京协和医院16次。
医疗纠纷，它会有一个基数概念，临床不良事件是有一定概率的，基数越大，出问题的可能性就越大。好医院的患者足够多，所以出问题的概率折算出来就很多。另一方面，就是越高等级的医院、技术水平越高的医院，它往往会有很多病情越复杂的病人，小医院遇到病情复杂的人，就说让去大医院，患者去了大医院后，往往因为病情复杂，预后不是特别好，最终患者去世的话，就开始考虑打官司。还有一个是“涉诉陪跑”，大量的外省患者会因为管辖规定“进京赶考”。比如一个患者，他有在上海就诊的经历，也有在北京就诊的经历，问题出在上海医院，现在要打官司了，我就考虑要起诉北京的医院，然后把这个官司放在北京去打，因为回避掉上海医学会胜率就会提高。但这样就导致北京医院莫名其妙被起诉，北京法官莫名其妙加了一个办案数。2021年，北京就出现了108件次复合责任，也就是两个以上被告同时涉诉，其中包含了大量的外省单位。而且这种案件一办下来，周期特别长，两年是很正常的。法官很头疼，北京的医院也很无奈。
协和虽然被起诉得多，但大多都是“陪跑”，去年被起诉16次，仅1例被判了有责。因为协和的医生确实技术高，病历写得也很好。评判医疗纠纷，最重要的参考其实就是病历，因为事情已经发生了，那么最后定责一方面是看当时做的好不好，另一方面就是看病历写得好不好。协和医生病历写得确实好，其他医生们写病历，其实学的就是协和写法。
从科室来说，妇产科、儿科、肿瘤科等是行业内基本形成共识的高危科室。儿科，父母对小孩子关注度更高，然后情绪也更激烈，有可能一个不大的小问题，最后演变成大纠纷。肿瘤一般来说是患者的预后特别差，就容易出问题，其他科室的严重临床不良事件，就是患者院内死亡，但是对于肿瘤科来说是常态。所以这几个科室对吃官司会比较多，也都习以为常了。2021年，公开案件中北京地区被起诉的科室中，妇产科就48件次，肿瘤科33件次，肿瘤科29件次。
同命不同价：你再往前死一公里，身价就翻倍了
死亡赔偿，跟地方的经济发展水平是有关的。
按照现行的司法解释，死亡赔偿金的计算标准是按法院所在地的人均可支配收入算的。如果患者不到60岁的话，那就计20年。超过60岁，每超过一年减少一年，那按照地区的人均可支配收入的数，差得可就多了。比如说北京，现在北京的死亡赔偿金大概是在120万左右。然后离北京20公里北三县的大三香，它的死亡赔偿金只有70多万。比如某个人因为交通事故死在大三香了，再往前死一公里，身价就几乎翻倍了。
上海现在的死亡赔偿金也得在120万左右了。甚至同一个省之间，人命也有差别。比如广东省的深圳和汕头，死亡赔偿金能差到一倍。汕头是72万一条人命，深圳是110多万。
所以我们算死亡赔偿金的话，都会尽量往要就高。一个省的死亡赔偿金是算平均数，如果诉讼所在地在比平均数低的地方，我就主张按照高的走，比平均数低的我就要主张按平均走。如上，比如是广州的案子，我就主张按广州市的标准算。如果是在汕头，我就主张按广东省的标准算。
涉及到多个医院的，死亡赔偿金也按高标准算。比如我要告的有上海的医院，也有河北省的，有河南的，有新疆的最后鉴定出的结果就是这四家医院都有问题，或大或小，那么它的最终赔偿结果是取高。这四个地区最高的是上海，那就应该按上海标准计算赔偿金。
给人命定价，一个公式算出来一条人命值多少钱，是中国特色。其他的国家据我所知是没有这种限制的，美国一条人命，诉讼要两亿美元、三亿美元都可以。
2021年，北京、重庆、上海、天津四个直辖市分别各有254、97、153、87起涉及金钱支付的判决，共计赔了一亿七千多万。北京医院赔得最多，一共赔了约9700万，平均每个案子赔偿38万左右。其次是上海，共计赔了3000万。重庆和天津的医院，分别赔了2400万、2000万。
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